Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Tổng quan về Bệnh Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản (GERD) | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Khoa Tiêu Hóa

Tổng quan về Bệnh Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản (GERD)

14-05-2011

Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản là sự trào ngược các chất chứa trong dạ dày tá tràng lên thực quản, thanh quản hoặc vào phổi, có hoặc không đi kèm với hậu quả viêm thực quản

I- CĂN BẢN

A. Dịch tễ học

1. Độ xuất hiện: Ở trẻ em: tỷ lệ khoảng 1/300–1.000

2. Tỷ lệ mắc

- Tỷ lệ trào ngược dạ dày tá tràng (GERD): là 10–20% theo thống kê ở Mỹ

- Tỷ lệ mắc thực quản Barrett: 1,5%

- 65% người lớn bị chứng ợ nóng, trong đó 15% có triệu chứng xuất hiện thường xuyên (hàng tuần).

3. Yếu tố nguy cơ

- Béo phì

- Uống rượu

- Hút thuốc

- Uống cà phê

4. Di truyền học: Đã xác định được hiện tượng đa dạng gen (gene polymorphism) có thể ảnh hưởng đến sự di truyền bệnh

5. Phòng ngừa chung

- Liệu pháp tư thế ở trẻ em: Cho trẻ ngồi từ 2–3 giờ sau các bữa ăn; cho ăn thức ăn hơi đặc

- Tránh uống rượu, chất nicotine và caffein.

- Tránh nằm ngay sau khi ăn.

- Nâng cao đầu giường (15 cm)

B. Căn nguyên

- Xảy ra khi mất đi chênh lệch áp suất giữa cơ thắt thực quản dưới (lower esophageal sphincter=LES) và dạ dày

- Thường do thư giãn cơ LES không phù hợp:

+ Thức ăn (thức ăn béo, thức ăn nhiều gia vị, chanh, chocolat, bạc hà, hành)

+ Các loại thuốc men (thuốc đối kháng cholinergic, thuốc giãn cơ trơn, như các thuốc chặn kênh calcium, các thuốc thuộc nhóm nitrate)

- Các yếu tố góp phần khác bao gồm:

+ Có thai (các nội tiết tố thai nghén làm giảm áp lực của cơ LES)

+ Nhu động ruột không hiệu quả

+ Xơ cứng bì (scleroderma)

+ Chậm làm rỗng dạ dày

+ Tư thế: tư thế nằm, cúi gập người

- Béo phì

C. Những tình trạng bệnh lý thường đi kèm

- Viêm thực quản trào ngược: Do niêm mạc thực quản tiếp xúc với acid, pepsin; được phân loại thành viêm trợt (có tổn thương rõ ở niêm mạc, loét, mủn) hoặc viêm không trợt

- Trào ngược ngoài thực quản:

+ Sặc hít

+ Ho mạn tính

+ Viêm thanh quản, hạt dây thanh (vocal cord granuloma)

+ Viêm xoang

+ Viêm tai giữa

- Hơi thở hôi

- Thoát vị hoành (hiatal hernia)

- Chít hẹp ống tiêu hóa (peptic stricture): Xảy ra với tỷ lệ 10% ở các trường hợp GERD

- Thực quản Barrett

- Carcinôm tuyến thực quản

II-CHẨN ĐOÁN

A. Triệu chứng

- Nóng rát thượng vị (70–85%)

- Ợ ngược thức ăn đã tiêu hóa (60%)

- Đau ngực, dạng đau thắt ngực (33%)

- Đau bụng (29%)

- Khan tiếng (21%)

- Nuốt nghẹn các thức ăn đặc; trường hợp nuốt nghẹn cả thức ăn đặc lẫn lỏng thì nên nghĩ thêm đến các nguyên nhân khác (20%)

- Co thắt phế quản (hen suyễn) (15–20%)

- Sặc hít (14%)

- Ho mạn tính

- Hư tổn men răng

B. Bệnh sử

- Ợ nóng: nóng rát sau xương ức

- Ợ ngược, vị chua ở miệng

- Triệu chứng xảy ra khi cúi gập người hay nằm

- Các triệu chứng ngoài thực quản (như ho chẳng hạn)

- Chế độ ăn, rượu, hút thuốc, và thức uống có caffeine

- Chẩn đoán thường chỉ dựa trên bệnh sử là đủ, sau đó là thử điều trị trong một tuần bằng các phác đồ kháng acid

C. Xét nghiệm để chẩn đoán và đánh giá kết quả

- Điều trị theo kinh nghiệm: nếu không có các triệu chứng báo động như nuốt nghẹn, nuốt đau, sụt cân, ăn mau no, thiếu máu, bệnh mới xuất hiện, nam >45 tuổi, gợi ý cần làm thêm các xét nghiệm tầm soát ung thư

- Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán; ghi chép lại số lần bị trào ngược, số lần xảy ra khi nằm hoặc ở tư thế thẳng, có thể liên quan đến nhật ký triệu chứng.

- Ghi lại áp suất cơ thắt LES qua đo áp suất thực quản và hiệu quả của nhu động ruột.

1. Xét nghiệm: Kiểm tra thiếu máu do loét trợt ở thực quản hoặc do kém hấp thu B12 khi dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) dài ngày.

2. Chẩn đoán hình ảnh

a. Chụp thực quản cản quang

- Dự báo viêm thực quản trào ngược nếu có sự hiện diện của thoát vị hoành trượt.

- Bờ niêm mạc thực quản không đều do viêm và phù nề

b. Thủ thuật chẩn đoán

- Nội soi:

+ Không phải là thủ thuật thường quy, trừ phi có thiếu máu, sút cân không chủ ý, nuốt nghẹn từ từ, xuất huyết tiêu hóa, nôn ói tiếp diễn, sờ thấy khối u ở thượng vị, nghi ngờ bệnh lý ác tính

+ Khuyến nghị nội soi cho những bệnh nhân >55 tuổi vẫn còn triệu chứng sau 4 tuần điều trị

+ Xác định thương tổn niêm mạc, tầm soát thực quản Barrett, sinh thiết để phát hiện carcinom tuyến.

+ Khoảng 50–70% bệnh nhân ợ nóng có kết quả nội soi âm tính (không viêm trợt, hoặc bệnh trào ngược nhưng có hình ảnh nội soi bình thường).

- Phân loại Savary-Miller:

+ Dùng để phân độ viêm thực quản dựa trên kết quả nội soi:

§            Độ I: ≥1 đốm đỏ không hội tụ với nhau, có xuất tiết hoặc không

§            Độ II: Nhiều thương tổn trợt hoặc xuất tiết ở thực quản xa; có thể hội tụ, nhưng chưa giáp vòng

§            Độ III: Nhiều tổn thương trợt, giáp vòng ở thực quản xa

§            Độ IV: Có các biến chứng mạn tính như loét sâu, chít hẹp, hoặc sẹo do chuyển sản Barrett

c. Giải phẫu bệnh

- Viêm cấp (đặc biệt là viêm thực quản bạch cầu ái toan)

- Tăng sinh vùng đáy của biểu mô ở 85% trường hợp

- Thay đổi biểu mô Barrett: Biểu mô trụ của dạ dày thay thế biểu mô vảy của thực quản đoạn xa.

D. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm thực quản nhiễm trùng (do nấm Candida, do các virus herpes, HIV, cytomegalovirus)

- Viêm thực quản do hóa chất (uống dung dịch kiềm)

- Viêm thực quản do thuốc

- Tổn thương do xạ trị

- Bệnh Crohn

- Cơn đau thắt ngực

- Chít hẹp thực quản

- Carcinoma thực quản

- Co thắt tâm vị (Achalasia)

- Xơ cứng bì

- Bệnh viêm loét tiêu hóa

III- ĐIỀU TRỊ

A. Thuốc men

1. Thuốc hàng thứ I

- Điều trị từng bước:

+ Bước I: Thay đổi lối sống và chế độ ăn, kết hợp với thuốc ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton PPI.

+ Bước II: Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại, nội soi để đánh giá

+ Bước III: Phẫu thuật

- Thuốc ức chế H2 dùng đường uống gồm:

+ Cimetidine 800 mg ngày 2 lần hoặc 400 mg ngày 4 lần,

+ Ranitidine 150 mg ngày 2 lần, hoặc

+ Famotidine 20 mg ngày 2 lần, hoặc

+ Nizatidine 150 mg ngày 2 lần.

- Thuốc PPI: Các thuốc này kết dính bất hồi phục với bơm proton, đạt hiệu quả điều trị sau 4 ngày. Gồm các thuốc sau:

+ Omeprazole 20 mg/ngày

+ Lansoprazole 30 mg/ngày

+ Pantoprazole 40 mg/ngày

+ Rabeprazole 20 mg/ngày

+ Esomeprazole 40 mg/ngày

- Đối với viêm trợt loét thực quản: Dùng PPI trong 8 tuần có hiệu quả lành loét trong 90% trường hợp. PPI có hiệu quả hơn các thuốc ức chế H2 trong điều trị viêm trợt loét thực quản.

- Đối với trẻ em: Có thể dùng các thuốc kháng acid, thuốc ức chế thụ thể H2 dạng lỏng, omeprazole, metoclopramide

2. Thuốc hàng thứ II

- Các thuốc kháng acid

- Metoclopramide: 5–10 mg trước các bữa ăn chính
- Thận trọng:

+ Rối loạn huyết học khi sử dụng PPI hay thuốc ức chế thụ thể H2

+ Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận đối với thuốc ức chế H2.

+ Metoclopramide là chất ức chế dopamine: nguy cơ gây rối loạn trương lực cơ và rối loạn vận động muộn

+ Các thuốc PPI có thể gây giảm hấp thu B12, cần thường xuyên kiểm tra lượng B12  nếu dùng PPI kéo dài

= Các tương tác thuốc đáng kể có thể xảy ra: PPI và ức chế and H2: Nhiều tương tác đối với các thuốc chuyển hóa qua cytochrome P450 như warfarin, phenytoin, các thuốc kháng nấm…

B. Điều trị bổ sung

1. Các biện pháp chung

a. Thay đổi lối sống là điều tiên quyết:

- Nâng cao đầu giường (15 cm) và tránh nằm ngay sau khi ăn.

- Tránh cúi đầu thấp, tránh mặc quần áo quá chật.

- Tránh dùng các thuốc gây giãn cơ thắt thực quản dưới (như các thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế kênh calcium).

- Nên giảm cân.

- Bỏ thuốc lá.

- Tránh uống rượu bia.

b. Phẫu thuật

- Phẫu thuật mở hay nội soi cuộn đáy vị Nissen (Nissen fundoplication) giúp tăng chênh lệch áp suất giữa dạ dày và thực quản bằng cách cuộn đáy vị quanh thực quản xa, thường là giáp vòng (cuộn đáy vị 360 độ):

- Chỉ định: có bằng chứng tổn thương thực quản nặng, đáp ứng không hoàn toàn với điều trị nội, điều trị nội đã lâu và khả năng phải điều trị bằng thuốc lâu dài

- Cần loại trừ rối loạn vận động thực quản trước khi tiến hành phẫu thuật. Nếu có rối loạn vận động nên xem xét phẫu thuật cuộn đáy vị bán phần (270 độ, Toupet).

- Cả phẫu thuật mở và nội soi đều đạt kết quả tốt ở >90% trường hợp, hiệu quả giảm triệu chứng ngang nhau, cải thiện chất lượng sống, giảm nhu cầu dùng thuốc.

- Phân tích về chi phí/hiệu quả cho thấy nếu bệnh nhân cần điều trị >10 năm bằng PPI, thì can thiệp phẫu thuật sẽ có lợi hơn.

2. Đối với trẻ em: Phẫu thuật đối với các trường hợp nặng (ngưng thở, ngạt thở, nôn ói tiếp diễn)

IV. THEO DÕI

A. Các khuyến nghị về theo dõi bệnh

1. Đối với bệnh nhân

- Theo dõi sự tiến triển của các triệu chứng.

- Nội soi lại sau 4–8 tuần nếu đáp ứng kém với điều trị nội, đặc biệt là đối với những bệnh nhân cao tuổi.

- Hướng dẫn hiện nay: Kiểm tra nội soi mỗi 2–5 năm đối với bệnh nhân thực quản Barrett, tiến hành điều trị nếu phát hiện ung thư.

2. Chế độ ăn: Tránh những thực phẩm khiến triệu chứng nặng hơn.

3. Giáo dục bệnh nhân:

- Chocolat, bạc hà, chanh, hành, thức ăn cay nhiều gia vị, nhiều chất béo có thể khiến các triệu chứng GERD tăng nặng hơn.

- Tránh bia rượu và các thức uống có caffein.

- Chia khẩu phần ăn hàng ngày thành nhiều bữa nhỏ.

- Tránh nằm ngay sau khi ăn.

- Nâng cao đầu giường 15 cm.

- Các thay đổi về lối sống như giảm cân, bỏ thuốc lá có thể cải thiện triệu chứng.

B. Tiên lượng

- Triệu chứng và tình trạng viêm thực quản thường tái diễn nhanh sau khi ngưng thuốc. Để đề phòng tái phát triệu chứng, bệnh nhân cần được điều trị lâu dài bằng các thuốc kháng tiết:

+ Điều trị duy trì bằng PPI có thể giúp cải thiện chất lượng sống tốt hơn so với thuốc ức chế H2.

+ Duy trì bằng liều PPI toàn phần có hiệu quả hơn so với dùng 1/2 liều

+ Trong viêm trợt thực quản, việc điều trị duy trì hàng ngày bằng PPI đã được chứng minh là giúp phòng chống tái phát. Điều trị PPI gián đoạn đã được chứng tỏ là không hiệu quả

- Điều trị nội hoặc phẫu thuật có hiệu quả ngang nhau về mặt giảm nhẹ triệu chứng.

- Phẫu thuật chống trào ngược:

+ 90–94% có đáp ứng về triệu chứng

+ 5% vẫn còn triệu chứng tiếp diễn, cần được đo điện đồ thực quản (esophagram) để đánh giá về mặt giải phẫu học.

+ Theo dõi lâu dài cho thấy một số bệnh nhân dù đã được phẫu thuật vẫn cần đến điều trị nội khoa sau này.

- Thoái triển biểu mô Barrett thường không xảy ra, dủ đã được điều trị nội hay ngoại khoa tích cực.

C. Biến chứng

- Chít hẹp ống tiêu hóa: 10–15%

- Thực quản Barrett: 10%:

+ Carcinom tuyến do thực quản Barrett (tỷ lệ phát triển thành ung thư là 0,5% mỗi năm)

- Các triệu chứng ngoài thực quản: 5–10%, bao gồm khan tiếng, sặc hít, kể cả viêm phổi hít

- Xuất huyết do tổn thương niêm mạc

- Đau ngực không do tim

D. Về mặt lão khoa: Các biến chứng dễ xảy ra hơn ở người cao tuổi (như viêm phổi hít chẳng hạn)

V. CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý

- Ngoài lợi ích cải thiện triệu chứng, không có chứng cứ nào cho thấy việc điều trị bằng PPI giúp cải thiện tình trạng thực quản Barrett hoặc ức chế nghịch sản ở niêm mạc thực quản.

- Điều trị GERD giúp giảm ho mạn tính. Các phân tích meta từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy PPI giúp giảm bớt triệu chứng ho. 

- H. pylori có phải là nguyên nhân gây ra GERD hay không còn là vấn đề đang được bàn cãi.

BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Tài liệu Tham khảo:

1. Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH et al. Meta-analysis: can Helicobacter pylori eradication treatment reduce the risk for gastric cancer? Ann Intern Med. 2009;151:121–8.

2. Aguirre C, Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2009;360:729; author reply 729–30.

3. Belhocine K, Galmiche JP. Epidemiology of the complications of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis. 2009;27:7–13.

4. Bingol Boz A, Aydn F, Celmeli F et al. Does gastroesophageal reflux scintigraphy correlate with clinical findings in children with chronic cough? Nucl Med Commun. 2009.

5. Boeckxstaens G. Emerging drugs for gastroesophageal reflux disease. Expert Opin Emerg Drugs. 2009.

6. Fernández-Fernández FJ. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2009;360:729; author reply 729–30.

7. Wise MP, Saayman AG, Frost PJ. Esomeprazole for asthma. N Engl J Med. 2009;361:207;