Tiếp cận chẩn đoán một số rối loạn thị giác thường gặp

26-08-2010

Thị giác bình thường của con người không phải là một khả năng thống nhất đơn lẽ, đúng hơn, nó là một sự tổng hợp của nhiều hệ thống chức năng nhỏ bán tự trị, được phân chia thành những đường hoặc kênh riêng biệt giữa mắt và não. 

Sự phân khu chức năng này là chứng cứ của các quá trình thị giác dưới vỏ và vỏ não thị giác nguyên thuỷ. Mặc dù có sự tương tác rộng lớn, những kênh thị giác này truyền đi những thông tin thị giác theo những lớp đặc biệt. Khiếm khuyết thị giác gia tăng từ các bệnh lý khác nhau có thể do rối loạn chọn lọc những hệ thống nhỏ, mà có giá trị như những dấu hiệu khu trú chủ quan và khách quan, ở các mức độ khác nhau (1). Các biểu hiện của rối loạn thị giác đa dạng và phức tạp. Bài viết này chỉ đề cập đến các khái niệm thường gặp trên lâm sàng đó là mất thị lực thoáng qua;  mất thị lực thường xuyên; khiếm khuyết thị trường; hiện tượng thị giác dương tính.

CHẨN ĐOÁN MẤT THỊ LỰC THOÁNG QUA (Transient vision loss =TVL)

Mất thị lực thoáng qua là mất thị lực kéo dài từ vài giây, vài phút đến vài giờ, có thể xuất hiện trong nhiều bệnh cảnh khác nhau. Nguyên nhân thông thường của VTL là do thiếu máu cục bộ hệ thống mạch máu cung cấp cho mắt từ võng mạc đến não bộ (ở đây không đề cập đến nguyên nhân tại  mắt như bất thường film nước mắt, giác mạc)

Bệnh sử

- Đặc điểm của cơn mờ mắt thoáng qua là rất quan trọng bởi vì kết quả thăm khám hầu hết bình thường.

- Mờ một hay hai mắt? TVL một mắt thường do bệnh của mạch máu nhãn cầu (đm cảnh, đm mắt, đm trtvm), migraine hoặc bệnh lí TTK, hốc mắt . TVLhai mắt chỉ điểm bệnh của hệ thống tuần hoàn cấp máu cho 2 mắt (hẹp đm cảnh 2 bên, tăng áp lực nội sọ với phù gai thị, thiểu năng đm đốt sống thân nền, migraine

- Thời gian của TVL? Ví dụ TVL1 kéo dài vài giây là đặc điểm của mờ thoáng qua trong nhồi máu TTK hoặc phù gai. VTL1 kéo dài 2-30 ph là đđ của bệnh đm cảnh.

- Tình trạng TTK và mm võng mạc. Ví dụ soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị trong mờ thoáng qua, nghẽn mạch vm trong bệnh tim, bệnh động mạch cảnh.

- Mù thoáng qua (amaurosis fugax) là một cơn thiếu máu mắt cục bộ thoáng qua TIA (transient ischemic attack). Bệnh nhân thường thấy có một bóng đen phủ ngang qua thị trường một mắt và thường kéo dài từ 2 – 5 phút, như ng có thể kéo dài đến 1 giờ trước khi biến mất hoàn toàn. Tiền sử về bệnh tim mạch cao huyết áp, đái tháo đường cần được ghi nhận.

- Người bị migraine có thể có hiện tượng thị giác dương tính (positive visual phenomena) như là những đường vàng zigzag, ánh sáng màu, hoặc những nhấp nháy hình lăng trụ ở một hoặc hai mắt. Những hiện tượng nầy có xu hướng lớn lên một cách chậm chạp rồi từ từ  bớt dần, quá trình nầy thường kéo dài 15 – 45 phút rồi khỏi hoàn toàn. Nhức đầu có thể theo sau cơn tiền triệu, nhưng không phải có ở tất cả. Bệnh nhân có kèm bán manh đồng danh thường mô tả mất thị lực cùng bên bởi vì họ không thể thấy bên đó. Những khiếm khuyết thị trường nầy có thể thấy trong migraine nhưng cũng có thể gặp trong thiếu máu cục bộ thoáng qua ở hệ thống tuần hoàn não sau. Trong những trường hợp muộn, bán manh đồng danh có thể phối hợp chóng mặt, nói khó, thất điều, hoặc nhìn đôi.

- Phù gai thị, drusen gai thị cũng làm mờ (đen thị trường) kéo dài vài giây ở một hoặc hai mắt sau khi đứng lên hoặc cuối xuống. Bệnh nhân với áp lực n ội sọ cao thường than phiền tiếng mạch đập ở tai, song thị do liệt dây TK 6, và nhức đầu.

- Các khối choáng chổ trong hốc mắt thường gợi ý mờ thoáng qua có liên quan với vận động mắt. Sự  xuất hiện mù một mắt thoáng qua (TMB transient monocular blindness) sau khi nhìn ánh sáng gợi ý thiếu tưới máu động mạch cảnh cùng bên. Bệnh nhân với tiền sử viêm TTK cũng ghi nhận cơn mờ mắt thoáng qua kéo dài khoảng 1 giờ và liên hệ với sự gia tăng nhiệt độ (triệu chứng Uhthoff’s ). Cuối cùng, tuổi và các triệu chứng thích hợp với viêm động mạch tế bào khổng lồ cũng cần được xem xét.

CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân với mô tả điển hình của một cơn migraine với tiền triệu thị lực, hoặc có những bằng chứng thích đáng của khô mắt không cần phải làm xét nghiệm gì thêm. Nếu nghi ngờ nguyên nhân của mờ mắt thoáng qua từ thiếu máu cục bộ mắt cần phải làm dopler động mạch cảnh, ECG, siêu âm tim. Nếu nghi ngờ thiểu năng đm đốt sống thân nền cần phải làm MRI, siêu âm xuyên sọ, MRA.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN MẤT THỊ LỰC HẰNG ĐỊNH (Persistent visual loss)

- Nguyên nhân có thể từ các môi trường trong suốt, bệnh lí đầu thị thần kinh, bệnh lí thị thần kinh trong hốc  mắt, đỉnh hốc mắt, tại giao thoa, và phần sau giao thoa đến vỏ não thị giác. Dựa vào dấu khiếm khuyết đồng tử hướng lên, tình trạng hoàng điểm, võng mạc, phù đĩa thị, có thể nghĩ đến các nguyên nhân có thể như sau:

Mất thị lực một mắt

APD	Hoàng điểm/ Võng mạc	Disc	Bệnh nguyên
Không	Khó thấy rõ	Khó thấy rõ	1. Môi trường  trong suốt
Có	Bình thường	Phù	2. Bệnh đầu TTK cấp
Có	Bình thường	Bình thường	3. Bệnh TTK hậu cầu cấp
Có	Bình thường	Teo	4. Bệnh TTK mãn
Có / không	Bất thường	Bình thường	5. Bệnh võng mạc hoặc hoàng điểm
Có	Bất thường	Phù	6. Bệnh TTK gồm hoàng điểm
Không	Bình thường	Bình thường	7. Mất TL không rõ nguyên nhân
Có / không	Bình thường	Lõm đĩa	8.  Glaucoma

Mất thị lực hai mắt

APD	Hoàng điểm/ Võng mạc	Disc	Bệnh nguyên
Thường không	Bình thường	Bình thường	9. Mất TL sau thể   gối 10. Mất thị lực không rõ ng/nhân
Thường không	Bình thường	Phù	11. Bệnh đầu TTK cấp (2bên)       Phù gai (tăng áp nội sọ)
Thường không	Bình thường	Teo	12. Bệnh TTK mãn (2bên)

Mờ mắt không rõ nguyên nhân

Thuật ngữ  “Mất thị lực không giải thích được nguyên nhân” (unexplained  visual loss) thường ám chỉ sự mất thị lực như là một dấu chứng duy nhất trên lâm sàng mà không thấy thêm biểu hiện  các dấu chứng mắt và nhãn khoa thần kinh khác. Hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách cẩn thận, cùng với những phương tiện cận lâm sàng thích hợp có thể tìm thấy nguyên nhân thường nằm ở phía sau.

Bảng phân biệt các trường hợp Mất thị lực không giải thích được nguyên nhân

Mù não	Mất thị lực hai mắt hoàn toàn hoặc nặng. Có thể từ chối mù. Đồng tử, đáy mắt bình thường. Khiếm khuyết thị trường.	CT, MRI não cho thấy thiếu máu thuỳ chẩm trong hầu hết các trường hợp.
Viêm thị thần kinh hậu cầu	Dấu APD có thể có	Chẩn đoán điện
Thái hoá tế bào nón-que	Tiền sử gia đình. Mất thị lực ban ngày. Giảm thị lực màu. Bệ nh lí hòng điểm hoặc thái hoá trung tâm muộn. Rung giật nhãn cầu, teo gai.	Nghiên cứu thích ứng tối bất thường, ERG
Tổn thương ở giao thoa	Mất thị lực, teo gai, khuyết thị trường, đồng tử phản xạ ánh sáng lười.	CT, MRI
Nhược thị	Mờ một mắt từ  nhỏ, lé, bất đồng khúc xạ. Thị lực thường không mờ hơn đếm ngón tay.

BS. NGUYỄN NGỌC ANH – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

Tài liệu tham khảo:

1.  Leonard A. Levin; Anthony C. Arnold. Neuro-ophthalmology – The practical guide. Publisher: New York : Thieme, ©2005

2.  Magdy A Nofal. Neuroophthalmology;The Really Current Ophthalmology. 2003 Chapter 2

3.  Skarf B, Glaser JS, Trick GL (2006). Neuro-Ophthalmologic Examination: The Visual Sensory System in dual, Vol 1, 13^th edision,  pp 33-66, Mc hill. Newyork

4.  Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL eds. Transient Vision Loss in Neuro-ophthalmology: Diagnosis and Management. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Co.; 2001.

5.  Glazer-Hockstein C, Volpe NJ. Transient Vision Loss. Curr Treat Options Neurol. 2004;6:37-43.

6.  Andrew G. Lee, Paul W. Brazis. Clinical Pathways in Neuro-Ophthalmology: An Evidence Based Approach