Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Những nguyên nhân gây thất bại khi điều trị Viêm loét dạ dày hành tá tràng | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Khoa Tiêu Hóa

Những nguyên nhân gây thất bại khi điều trị Viêm loét dạ dày hành tá tràng

09-04-2012

Hầu hết viêm loét dạ dày tá tràng đáp ứng tốt với điều trị, tuy nhiên có khoảng 10% bệnh nhân loét lâu lành, trơ hoặc tái phát hay triệu chứng viêm vẫn còn sau 2-4 tuần điều trị. 

Thất bại điều trị là khi ổ loét hay viêm trở nên trơ hay chậm đáp ứng, dai dẳng khi dùng thuốc đúng liều, đúng thuốc loét vẫn còn hoặc HP vẫn (+) sau 8 tuần điều trị đúng phương pháp trên nội soi, thường gặp do loét kích thước lớn, sâu kèm sẹo hoặc biến dạng hoặc có thể do nhiều nguyên nhân khác. Bài viết dưới đây nhằm hệ thống lại những nguyên nhân có thể có và dẫn tới thất bại khi điều trị viêm loét dạ dày tá tràng và thái độ xử trí trong nỗ lực gia tăng tỷ lệ điều trị thành công và giảm tỷ lệ thất bại.

I. VI TRÙNG H.PYLORI KHÁNG THUỐC:

- Kháng  thuốc tiên phát là yếu tố chủ yếu gây thất bại

- Kháng thuốc mắc phải = kháng thuốc thứ phát

- Hiệu quả tiệt trừ của các phác đồ  3 thuốc có PPI đang giảm dần

- Các nghiên cứu gộp gần đây thành công của các phác đồ 3 thuốc là 78-82%

- Thành công thấp từ 40% - 75% : ở các nướcThổ nhĩ Kỳ, Ý, Pháp, Ireland, Bỉ, Brazil, Nam phi, Nhật, Trung quốc.

- Hiệu quả tiệt trừ giảm đi : do các chủng H.pylori kháng thuốc  ngày càng nhiều

Xử trí khi điều trị thất bại loét DDTT:

1. Chuyển sang Phác đồ 4 thuốc (Quadruple therapy):

(Bismuth + Metronidazole 500 mg + Tetracycline 500 mg) × 3 lần ngày + PPI × 2 lần ngày, điều trị trong 14 ngày.

2. Thêm tá dược vào phác đồ bộ 3

Thêm Lactoferin: protein của sữa gắn với sắt

3. Phác đồ điều trị nối tiếp (Sequential therapy):

(PPI + Amoxicillin 1 g) × 2 lần ngày trong 5 ngày. Ngày thứ 6 ngưng Amoxicillin và thêm vào (Clarithromycin 500 mg và  Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, điều trị trong 5 ngày tiếp theo.

4. Phác đồ cứu nguy (Rescue therapy) hay phác đồ sử dụng các kháng sinh mới.

Trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ 3 thuốc kinh điển và hoặc kể cả phác đồ 4 thuốc, việc điều trị tiếp theo cần dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Tùy trường hợp cụ thể và hết sức linh hoạt, có sử dụng một loại kháng sinh mới như Levofloxacin,  Rifabutin, và hoặc Furazolidone thay thế Clarithromycin, Amoxicillin hoặc Metronidazole trong các phác đồ 3 thuốc kinh điển.

Những chọn lựa mới làm phác đồ thứ 2 và thứ 3:  chọn một trong các phác đồ sau:

+  PPI – levofloxacin - amoxicillin

+  PPI – rifabutin - amoxicillin

+  PPI – rifabutin - levofloxacin

+  PPI - furazolidone - amoxicillin

+  PPI – bismuth - tetracycline - amoxicillin

+  PPI - bismuth- doxycycline – amoxicillin

II. DO DÙNG ASPIRIN, NSAIDs(thuốc kháng viêm non steroid):

Người già sử dụng nhiều thuốc Aspirin, NSAIDs:Vì bệnh tim mạch, bệnh khớp gia tăng

III. LOÉT DO STRESS (Stress-induced ulcer) trong các trường hợp:

- Đa chấn thương

- Sốc kéo dài

- Suy hô hấp (thở máy)

- Suy thận

- Nhiễm trùng nặng

- Suy gan

- Đại phẫu thuật

- Bỏng nặng

- Căng thẳng, lo âu

+  Dễ bỏ sót, vì đa số không triệu chứng

+  Loét do stress thấy hầu hết ở khoa săn sóc tích cực (ICU)

+  Tần suất 60 - 100%, XHTH nặng 1,5% - 6%.

+  Rất khó điều trị.Tử vong do bệnh chính đi kèm

+  Điều trị tích cực bệnh cơ bản  là dự phòng quan trọng nhất

+  2 yếu tố nguy cơ, cần lưu ý: Suy hố hấp phải thở máy lâu dài >48 giờ , hoặc có rối loạn đông máu

IV. ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG CÁCH

- Không đủ thời gian :Thời gian tối thiểu dùng kháng sinh 7 ngày

- Không đủ liều lượng

- Không đủ KS:Nếu chỉ dùng 1 kháng sinh,  chỉ diệt H.pylori #50%

- Bệnh nhân không tuân thủ đúng điều trị.

V. K DẠ DÀY

- Điều trị loét DD đúng cách vẫn không lành

- Nội soi lại, sinh thiết ,XN :CEA, CA 72-4

- Làm MSCT , MRI

- Hội chẩn BS ngoại khoa

VI. NGUYÊN NHÂN KHÁC:

- Vị trí trú ẩn và dạng không hoạt động của H.P : Ở thân DD, đáy DD khó tiệt trừ  ( Boixeda, Atherton)

- Thủng bịt: đau dai dẳng, đau ban đêm…

- Loét tái phát sau mổ

- Loét khổng lồ(d>=10mm),loét xơ chai,loạn sản..

- Bán hẹp môn vị, túi thừa hành tá tràng

- Nghiện thuốc lá

- Chất lượng thuốc kém

- Tình trạng tăng tiết axít : HC Zollinger – Ellison, Đa u nội tiết týp 1, hội chứng Cushing, Tăng canci huyết, Loạn sản tế bào G, U vỏ thuợng thận.

* THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY

Các nguyên nhân thất bại  điều trị viêm dạ dày

I. H.pylori kháng thuốc

II. Chẩn đoán nhầm Non ulcer dyspepsia

- 50% chứng chậm tiêu có H.pylori

- Viêm DD thường được chẩn đoán  nhưng mô học không viêm

- Viêm chợt thường thấy triệu chứng  chậm tiêu

- 20% Viêm HTT bị chứng chậm tiêu

- Dùng thuốc chống tiết axít không khỏi

III. Nguyên nhân hiếm gặp, khó chữa: Cần giải thích bệnh nhân

- Thuốc chống tiết axit không chữa lành

- Nhiều loại khó chữa:  do siêu vi, tự miễn, dị ứng…

- Nhiều thể loại:  Viêm dạ dày ác tính, viêm dạ dày lympho bào, viêm do phóng xạ, do tự miễn,do vi trùng khác,siêu vi,vi nấm ,KST…

- Có loại không chữa khỏi:   viêm teo, loạn sản…

IV. viêm DD do stress

Căng thẳng, lo âu, lo lắng bệnh tật.: Chữa tâm lý liệu pháp + thuốc dạ dày.

Yếu tố nguy cơ :

1.  Đa chấn thương

2.  Sốc kéo dài

3.  Suy hô hấp ( thở máy )

4.  Suy thận

5.  Nhiễm trùng nặng

6.  Suy gan

7.  Đại phẫu thuật

8.  Bỏng nặng

V. PHÂN BIỆT BỆNH KHÁC

1. Viêm gan

- Đau thượng vị, gan to, ấn đau tức,

- Sau chữa viêm DD, vẫn đau.

2. Trào ngược dịch mật, bệnh đường mật.

3. Viêm tụy mạn tính

4. Hội chứng đại tràng kích thích (IBS)

TÓM  LẠI NGUYÊN NHÂN CHỮA THẤT BẠI VIÊM LOÉT DDTT

1. Do chẩn đoán

- Chẩn đoán sai

- Nhầm bệnh khác

- Nguyên nhân khó điều trị

- Đánh giá sai nguyên nhân

- Stress

- Khác: sau mổ, túi thừa, HC Zollinger – Ellison…

2. Do điều trỊ

- Vi trùng kháng thuốc

- Tiếp tục dùng NSAID

- Điều trị không đúng cách

- Chất lượng thuốc kém

- BN không tuân thủ điều trị

* CẦN LÀM GÌ KHI ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI ?

1. Với loét DDTT

- Loại trừ K dạ dày

- Ngưng thuốc NSAID

- Xác định H.pylori kháng thuốc

- Dùng Phác đồ mới

2. Với viêm DD

- Loại trừ chứng chậm tiêu không loét (Non ulcer dyspepsia)

- Xác định nguyên nhân, điều trị nguyên nhân

- Phác đồ điều trị viêm DD mạn tính

- Xác định HP và tiệt trừ HP

BS. ĐẶNG SỸ ĐIỂM - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn 

Tài liệu tham khảo

Wolle K, Malfertheiner P. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007

De Bortoli N.Leonardi G.Ciancia E.  Am J Gastroenterol 2007: 102: 951- 956.

N D Yeomans J.Naesdal, Alimet Pharmacol Ther 2008, 27 (6) 465 - 472

Tomomitsu Tahara et al, Journal of Gastroenterology, 2008, 43: 2008-21

Peptic ulcer disease, Chapter 287, Harrison 17

Gastrointestinal Disorders, Chapter 15.Current Diagnosis and Treatment 2009

Chang WL, Yang HB,Wu JJ.J.Gastroenterol.Hepatol. 2009 June 24(7), 1155-7

De Bortoli N.Leonardi G.Ciancia E. Am J Gastroenterol 2007: 102: 951- 956.