Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Kiểm soát huyết động trong nhiễm trùng nặng | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Cấp cứu

Kiểm soát huyết động trong nhiễm trùng nặng

29-06-2011

Kiểm soát huyết động trong nhiễm trùng huyết nặng, điều trị rối loạn chức năng của các cơ quan liên quan (thận, gan, hệ thần kinh, cầm máu..) hiện vẫn chưa được chú ý. Các khuyến cáo phân loại theo tổn thương chức năng của các cơ quan  dựa trên dữ liệu sẵn có sử dụng theo nguyên tắc của y học chứng cứ

- Giá trị của một nghiên cứu khoa học có 5 mức độ:

+ Mức độ 1: thử nghiệm ngẫu nhiên lớn với kết quả rõ ràng và có tỉ lệ dương tính giả thấp (alpha) hoặc âm tính giả thấp (beta).
+ Mức độ 2: thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên với kết quả không chắc chắn và rủi ro trung bình hoặc dương tính giả cao (alpha) hoặc âm tính giả cao (beta).
+ Mức độ 3: các nghiên cứu không ngẫu nhiên, kiểm soát với các nhóm cùng thời điểm;
+ Mức độ 4: các nghiên cứu không ngẫu nhiên ,so sánh với các nghiên cứu trước đó, ý kiến của các chuyên gia;
+ Mức độ 5: báo cáo trường hợp, các nghiên cứu không so sánh và ý kiến của các chuyên gia.
- Các khuyến cáo được bao gồm kết hợp các nghiên cứu và đưa ra độ mạnh được chia theo cấp độ:
+ Cấp độ A: dựa trên ít nhất hai nghiên cứu ở mức độ 1 ;
+ Cấp độ B: dựa trên một nghiên cứu của mức độ 1;
+ Cấp độ C: dựa trên những nghiên cứu của mức 2 ;
+ Cấp độ D: dựa trên một nghiên cứu về mức 3;
+ Cấp độ E: dựa trên các nghiên cứu của mức độ 4 hoặc 5.

Câu hỏi 1: Mục tiêu điều trị là gì?
- Các giai đoạn khác nhau của nhiễm trùng huyết (Bảng 1) được đặc trưng bởi những thay đổi đại thể và vi tuần hoàn. Đến nay, khả năng giám sát các vi tuần hoàn có giới hạn và phương pháp điều trị cụ thể không còn tồn tại. mục tiêu điều trị dựa vào các yếu tố tuần hoàn đại thể (huyết áp, thể tích máu, chức năng tim, sức cản thành mạch của các mạch máu lớn).
- Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ và biến đổi sinh học của chức năng thận cũng như lactate máu trong khi điều trị là các tham số chỉ để theo dõi các rối loạn vi tuần hoàn (cấp độ E).
- Bù dịch được khuyến cáo hàng đầu với mục đích làm tăng sự vận chuyển oxy, điều chỉnh hạ huyết áp và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng (cấp độ B).
- Ngoài việc điều trị liệt mạch bằng các thuốc co mạch, không có điều trị đặc hiệu cho các rối loạn chức năng mạch máu (cấp độ B).
- Tất cả đặc tính của tim, ngoại trừ lưu lượng máu mạch vành, có khả năng bị ảnh hưởng bởi nhiễm trùng huyết. Chỉ 10-20% bệnh nhân người lớn tiến triển đến suy tim, liên quan đến rối loạn vi tuần hoàn và mức SvO2 thấp tồn tại sau khi bù thể tích. Việc điều trị tích cực co cơ  tim được dành riêng cho những bệnh nhân này (cấp độ B).
* Đối với bệnh nhi:
Ở trẻ em, nhiễm trùng huyết nặng được đặc trưng bởi suy cơ tim và giảm thể tích là phổ biến nhất, đáp ứng tốt với dịch truyền tĩnh mạch. chẩn đoán thường khó khăn vì hạ huyết áp thường xảy ra muộn. Kết quả cơ bản phụ thuộc vào chẩn đoán nhanh chóng và bắt đầu bù dịch kết hợp với điều trị kháng sinh tích cực từ rất sớm, là các phương pháp điều trị được khuyến cáo (cấp độ D). Tỷ lệ tử vong thấp hơn ở người lớn. Các ban xuất huyết đặc trưng tùy thuộc vào từng cá nhân.

Câu hỏi 2: Cách thức bù dịch?

2.1. Chẩn đoán và theo dõi giảm thể tích
2.1.1. Ở giai đoạn đầu, đổ đầy lòng mạch nhanh để duy trì huyết động do giảm thể tích. Cần phải dự đoán các dấu hiệu đáp ứng với bù dịch. Mục tiêu được khuyến cáo là HATB> 65 mmHg (cấp độ C). Khi đe dọa hạ huyết áp (ví dụ như khi HATTr <40 mmHg), sử dụng ngay lập tức các tác nhân co mạch mà không cần phụ thuộc vào thể tích máu (cấp độ E).
2.1.2. Sau giai đoạn đầu, tiếp tục bù dịch dựa vào các dấu hiệu về huyết động, tình trạng dự trữ tiền tải (cấp độ D).

2.2. Lựa chọn dịch truyền
Các sản phẩm máu, amidons và dextrans trọng lượng phân tử> 150 kDa không nên được sử dụng như dịch thay thế. Dịch tinh thể và chất keo khác được dùng cho cùng mục đích ổn định huyết động, có hiệu quả như nhau. Với một chi phí thấp hơn nhiều và an toàn, chúng tôi có thể khuyên bạn nên sử dụng dịch tinh thể đẳng trương, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của sốc (cấp độ B).

2.3. Số lượng dịch, tốc độ truyền và cách dùng
Truyền tĩnh mạch 500ml dịch tinh thể đẳng trương trong 15 phút (cấp độ E). Những trình tự này phải được lặp đi lặp lại cho đến khi một HATB > 65mmHg  (cấp độ B), trong trường hợp không có dấu hiệu phù phổi. Nếu mục đích của HATB không đạt được, việc sử dụng tác nhân co mạch được chỉ định (cấp độ E).

2.4. Vấn đề truyền máu
Mục tiêu là để đạt được một mức hemoglobin từ 8 - 9 g / dL (cấp độ C), tỷ lệ khác nhau có thể được chứng minh bởi không dung nạp lâm sàng và / hoặc đo SvcO2 (cấp độ E).

2.5. Đối với bệnh nhi
Trong giờ đầu tiên, khuyến cáo bù dịch có thể đến 60 ml / kg vì làm giảm tỷ lệ tử vong (cấp độ E). Đối với cùng một lý do như đã nêu ở người lớn, các dịch tinh thể vẫn được ưa thích (cấp độ B) ..

Câu hỏi 3: vai trò của các thuốc co cơ tim và mạch máu là gì?

3.1. Thuốc co mạch
- Thuốc gây co mạch nên được sử dụng nếu  hồi sức dịch không đạt được một HATB> 65 mm Hg (cấp độ B). Việc sử dụng ban đầu của các thuốc này được khuyến cáo bởi vì nó làm giảm sự xuất hiện của suy cơ quan (cấp độ E).
- Norepinephrin là một trong những thuốc co mạch mạnh nhất, nó phải được sử dụng ưu tiên hàng đầu (cấp độ E).
- Vasopressin (0,01-0,04 U / phút) hoặc terlipressin (bolus từ 1 đến 2 mg) có thể được sử dụng trong trường hợp sốc kéo dài (cấp độ E).

3.2. Các inotrope
- Việc phối hợp các inotropes không được khuyến cáo (cấp độ E). Việc sử dụng các inotropes trên bệnh nhân (tối ưu hóa khối lượng máu, tác nhân co mạch và sửa chữa thiếu máu) thường cho kết quả tốt, không thể chỉ dựa vào cung lượng tim. Khuyến cáo rằng nên kết hợp với giá trị SvcO2 nhỏ hơn 70 % (cấp độ B).
- Đánh giá hiệu quả của Inotrops dựa vào việc cải thiện SvcO2, giảm lactate máu, theo dõi và đánh giá các thông số chức năng cơ tim (cấp độ E).
- Sự kết hợp của Dobutamine với Norepinephrine cho phép điều chỉnh riêng biệt thành phần alpha-1 và thụ thể beta-2 adrenergic, được khuyến cáo hàng đầu (cấp độ E). Adrenaline cũng có hiệu quả nhưng hạn chế sử dụng do hiệu ứng chuyển hóa của nó.

3.3. Đối với bệnh nhi
Norepinephrine có thể được đề nghị sử dụng đầu tiên (lớp E). Thuốc ức chế phosphodiesterase loại III có thể dùng trong trường hợp cung lượng tim thấp với huyết áp bình thường (cấp độ C).

Câu hỏi 4: vai trò của điều trị hỗ trợ là gì?
- Corticosteroid được khuyến cáo sử dụng sớm trong sốc nhiễm khuẩn, ở bệnh nhân không đáp ứng tiêm 250 μg ACTH (cấp độ B). Các hydrocortisone hemisuccinate ở liều 200-300 mg / ngày được khuyến cáo cho ít nhất 5 ngày, tiếp theo là giảm liều dần (cấp độ E).
- Tái tổ hợp protein C hoạt hóa có nguồn gốc từ người không nên được sử dụng.
- Việc sử dụng lọc máu là không nên dùng cho kiểm soát huyết động học của sốc nhiễm khuẩn mà không có suy thận kèm theo (cấp độ E). Các kỹ thuật lọc các chất trung gian  không được khuyến cáo (cấp độ E).
- Khuyến cáo không nên sử dụng các chất ức chế không chọn lọc các cảm ứng NO tổng hợp vì chúng làm tăng tỷ lệ tử vong (cấp độ B).
* Đối với bệnh nhi: Ở trẻ em, liều khuyến cáo của hydrocortisone là 1 mg/ kg mỗi 6 giờ (cấp độ E).

hỏi 5: Những chiến lược điều trị?
Việc nhanh chóng điều trị ảnh hưởng đến tiên lượng của nhiễm trùng huyết nặng và phải được dựa trên việc chăm sóc và điều trị một cách hệ thống (Hình 1). Trong trường hợp hạ huyết áp cấp tính, đe dọa suy hô hấp, hôn mê ..., bệnh nhân phải được chuyển đến ICU.

Ths. BS. NGÔ VĂN CHẤN; ThS. BS. NGUYỄN VĂN HẠC

Khoa GMHS - BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

Nguồn thông tin: Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclu)
Mis en ligne le 27 Novembre 2005 et modifié le 03 Février 2010. Sfar.org.