Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Cập nhật Điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Ngoại chấn thương chỉnh hình

Cập nhật Điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

28-04-2012

I. Tổng quan:

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một loại bệnh lý rất thường gặp. Bệnh lý này không gây tử vong nhưng lại gây đau, có thể gây tàn phế cho những người bệnh, làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động và giao tiếp trong đời sống xã hội. 

1. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng như:

- Lao động nặng lâu ngày

- Nhấc một vật nặng quá đột ngột và sai tư thế, gây tác động mạnh đến vòng xơ bao quanh đĩa đệm, khi vòng xơ bị vỡ, nhân đệm lồi ra sau gây chèn ép rễ thần kinh; cũng có khi nhân nhày chui qua các khe hở dây chằng dọc sau vào trong ống sống, chèn ép rễ và chùm đuôi ngựa làm rối loạn vận động và cảm giác, đôi khi có ảnh hưởng đến cơ vòng như tiểu khó, đây là một triệu chứng thường gặp trong các thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa nằm giữa ống sống như là một giả u.

- Ngoài các thoát vị đĩa đệm, rễ thần kinh L5 và S1 có thể bị đau nhưng trên cộng hưởng từ (MRI) không chứng minh có thoát vị đĩa đệm. Đa số những trường hợp này do lỗ thần kinh, nơi rễ L5 hoặc S1 đi ra đã bị hẹp, có thể do phì đại mặt khớp trên hoặc chồi xương, thường gặp những bệnh nhân bị thoái hóa cột sống trong nhiều năm. Thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng, thường gặp nhất là L4-L5 và L5-S1. Trong toàn bộ cột sống, thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng xếp vị trí hàng đầu, kế đến là vùng cổ.

2. Chụp cộng hưởng từ (MRI) tầm soát các thoát vị đĩa đệm

- Ngày nay, với phương tiện hiện đại như cộng hưởng từ (MRI) với độ phân giải cao, dễ dàng tầm soát các thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng và các vùng khác, đồng thời qua MRI cũng có thể đánh giá tủy sống và các dây chằng chính xác hơn. Như vậy khi nào chúng ta có chỉ định chụp MRI ? Chỉ định chụp MRI trong các trường hợp sau :

+ Đau thắt lưng kèm theo đau rễ L4, L5 hoặc S1

+ Chỉ đau rễ L4, L5 hoặc S1 mà không đau thắt lưng

+ Teo cơ vùng cẳng chân, đôi khi không đau thắt lưng

+ Teo cơ cẳng chân và kèm rối loạn cơ vòng

- Các chỉ định chụp MRI như đã nêu trên là tuyệt đối, ngoài ra, trong các trường hợp khác tuy lâm sàng đau theo rễ không điển hình nhưng  cũng có thể làm MRI để tầm soát thêm các bệnh lý khác như: trượt đốt sống thắt lưng, khối u chùm đuôi ngựa (Ependymoma, Neurinoma, Lymphoma, áp xe ngoài màng tủy … ), nang quanh rễ S2 hoặc S3 (nang Tarlov), u dây sống cùng cụt (Chordoma) hoặc lao cột sống ….

II. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

- Điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng không phải lúc nào cũng áp dụng phương pháp ngoại khoa. Đa số các trường hợp phải được điều trị nội khoa từ 3 đến 4 tuần lễ, nếu trong thời gian điều trị nội khoa đáp ứng trên 50% là có thể tiếp tục lâu dài hơn. Còn ngược lại, vấn đề ngoại khoa cần phải được xem xét kỹ hơn trong những trường hợp này. Tuy nhiên, một số trường hợp khi vòng xơ đã vỡ, nhân đệm đi qua khe hở của dây chằng dọc sau vào trong ống sống hoặc lỗ thần kinh (intervertebral foramen ) chèn ép nặng rễ và chùm đuôi ngựa, đã được biểu hiện rõ trên MRI, nên đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa sớm.

- Khi đặt vấn đề can thiệp phẫu thuật cần phải dựa vào hai yếu tố chính: (1) điều quan trọng nhất phải đánh giá thật đầy đủ trên lâm sàng để tìm dấu hiệu đau rễ; (2) xem xét thật kỹ trên MRI. Phối hợp hai yếu tố này để đưa ra một quyết định phẫu thuật cho phù hợp. Các chỉ định phẫu thuật trong trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng :

+ Thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm đau rễ điển hình (đau một hoặc hai chân)

+ Thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm teo cơ cẳng chân và tê ở bàn chân-ngón chân

+ Nhân đệm đã nằm trong ống sống

+ Hẹp quá nặng lỗ thần kinh biểu hiện rõ trên MRI kèm đau rễ điển hình

- Để điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng, chúng ta nên chọn phương pháp nào đem lại hiệu quả cao và lâu dài. Cho đến bây giờ hai phương pháp ngoại khoa được áp dụng  rất phổ biến trên thế giới để điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng với kết quả rất tốt.

* Các phương pháp ngoại khoa:

1.  Ứng dụng vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm ( microdiscectomy ):

Hiện nay, phương pháp này được áp dụng rộng rãi như là một “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Đây là một phương pháp sử dụng kính vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm nhằm giải phóng rễ thần kinh. Thật ra, phẫu thuật loại bỏ nhân đệm đã được áp dụng từ lâu  khi chưa có kính vi phẫu ra đời  hay còn được gọi là phẫu thuật kinh điển (traditional surgery discectomy ). Tuy nhiên, phẫu thuật này hiện nay vẫn còn được áp dụng mặc dù kính vi phẫu thuật đã ra đời từ cuối thập niên 60, nhưng mãi đến thập niên 80 kính vi phẫu thuật mới được sử dụng phổ biến trong các lĩnh vực khác của ngoại khoa thần kinh. Còn vi phẫu thuật loại bỏ nhân đệm (microdiscectomy ) đã được áp dụng khá rộng rãi từ cuối thập niên 90 và hiện nay phương pháp này được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới với kết quả rất tốt, đã được nhiều tác giả đề cập như Osenbach (4). Với phương pháp này, các phẫu thuật viên quan sát rất rõ tủy sống, rễ thần kinh, các tĩnh mạch quanh màng cứng và nhân đệm, có thể hạn chế đến mức thấp nhất những tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật. Ngày nay, còn sử dụng hệ thống ống nong kết hợp với kính vi phẫu (tubular microdiscectomy) để giảm tối thiểu thương tổn cho bệnh nhân. Tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn Premier, tất cả các trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng đều được phẫu thuật dưới kính vi phẫu.

Đối với phương pháp vi phẫu thuật để lấy nhân đệm, thời gian mổ ngắn, sau mổ 24 giờ bệnh nhân có thể ngồi dậy và đi lại để sinh hoạt cá nhân, và chỉ mất 3-4 ngày nằm viện sau mổ.

Đối với những trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng do thấp khớp mãn tính, nhân đệm lồi không điển hình nhưng cũng có kèm đau rễ ở mức độ nhẹ, thường kết quả phẫu thuật  mang lại hiệu quả thấp. Vì trên cơ địa của bệnh thấp khớp mãn tính phải điều trị lâu dài tại chuyên khoa khớp.

Còn đối với những trường hợp có thoái hóa cột sống nặng kèm thoát vị đĩa đệm thắt lưng, thường sau phẫu thuật đôi khi vẫn còn đau cột sống do ảnh hưởng của bệnh lý thoái hóa cũ.

2.  Lấy nhân đệm qua nội soi (neuroendoscopic discectomy)

Nội soi trong ngành phẫu thuật thần kinh đã được ứng dụng từ thập niên 20-30 nhưng đây là thời kỳ còn rất mới, chỉ áp dụng một số trường hợp ở não nhưng tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Vả lại, thời kỳ này các trang thiết bị dùng trong nội soi còn nhiều nhược điểm nên khả năng ứng dụng còn nhiều hạn chế.

Mãi đến thập niên 70, một số ứng dụng nội soi  có nhiều tiến bộ hơn để sinh thiết một vài loại u trong não thất . Nhưng từ thập niên 80, nhiều trang thiết bị nội soi được cải tiến để áp dụng vào phẫu thuật thần kinh đem lại hiệu quả đáng khích lệ hơn.

Đến thập niên 90, nội soi đã áp dụng phổ biến trong các lĩnh vực ngoại thần kinh, trong đó có ứng dụng nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng, một loại bệnh lý rất phổ biến hiện nay. Về phương pháp nội soi và phương pháp vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm được coi như là hai phương pháp phổ biến nhất hiện nay. Kết quả điều trị của hai phương pháp này hoàn toàn giống nhau như nhận định của Tanabe (6) và Imae (2). Tuy nhiên, nội soi để lấy nhân đệm vẫn còn nhiều hạn chế so với phương pháp lấy nhân đệm vi phẫu. Trong một số trường hợp sau đây không thể sử dụng được nội soi:

  • Bệnh nhân đã có phẫu thuật cột sống thắt lưng trước đây
  • Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng và thoát vị trung tâm
  • Hẹp ống sống kèm theo
  • Hẹp lỗ liên hợp
  • Hẹp ngách bên
  • Hẹp khoang đĩa đệm và hẹp lỗ liên hợp
  • Thoát vị đĩa đệm tái phát và xơ hóa
  • Mất vững cột sống

III.  Kết luận: Bệnh lý thoát vị đĩa đệm rất phổ biến hiện nay, nhờ vào phương pháp chẩn đoán của MRI, đây là một phương tiện có giá trị chẩn đoán tốt giúp cho các phẫu thuật viên chọn lựa chỉ định ngoại khoa phù hợp, mang lại hiệu quả cao. Vi phẫu thuật và nội soi là hai phương pháp phổ biến trên khắp thế giới hiện nay, nhằm loại bỏ nhân đệm để giải phóng rễ thần kinh bị chèn ép. Kết quả không có gì khác nhau giữa hai phương pháp này.

ThS. BS NGUYỄN THẾ TRÚC
Chuyên Khoa Ngoại Thần kinh – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

Tài liệu tham khảo:

1. Groff M.W (2010) Lumbar Discectomy. In: Connolly E.S. Fundamentals of Operative Techniques in Neurosurgery. Thieme, New York; 520-524 

2. Imae S, Itakura T. (2007) Surgical method and indication of microscopic discectomy fo lumbar disc herniation. In: Kanno T. The 12th Asian-Australasian Congress of Neurological Surgeons. Nagoya; 847.

3. Kim C.W, Schwender J.D, Foley K. (2011) Minimally Invasive Posterior Approaches to the Spine. In: Herkowitz H.N. Rothman-Simeone: The Spine. Saunders Elselvier. Philadelphia;Vol 1: 1007-1019

4. Osenbach R.K (2006). Microdiskectomy. In: FesslerRG, Sekhar L. Atlas of  neurosurgical techniques: Spine and peripheral nervers. New York: Theme Medical publisher; 634-637.

5. Saratsis A.M, Sandhu F.A, Voyadzis J.M. (2011), Minimally Invasive Lumbar Diskectomy. In: Sandhu F.A., Voyadzis J.M., Fessler R.G. Decision Making for Minimally Invasive Spine Surgery. Thieme, New York; 63-74

6. Tanabe H. (2007) Usefulness and techniques of minimally invasive lumbar Microdiscectomy. In : Kanno T. The 12th Asian-Australasian Congress of Neurological Surgeons.Nagoya; 867.