Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Bàn luận nhân trường hợp mổ nội soi sa trực tràng | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Khoa Tiêu Hóa

Bàn luận nhân trường hợp mổ nội soi sa trực tràng

10-04-2012

Sa trực tràng là tình trạng trực tràng chui qua lỗ hậu môn ra nằm ở ngoài hậu môn. Sa trực tràng là bệnh ít gặp, không gây biến chứng nặng hay diễn biến phức tạp nhưng lại gây nhiều phiền hà cho bệnh nhân như tiết dịch vùng hậu môn, són phân, đi cầu khó.

Phương pháp điều trị sa trực tràng là cần phẫu thuật. Có rất nhiều loại phẫu thuật khác nhau đã được sử dụng, nhưng chưa có phẫu thuật nào có ưu điểm hơn hẳn về phục hồi cấu trúc giải phẫu và phục hồi chức năng. Có 2 cách mổ chính là qua đường bụng và đường tầng sinh môn, mổ qua đường bụng có tỷ lệ tái phát thấp hơn nhưng phẫu thuật nặng nề hơn. Ngày nay, với ưu điểm của phẫu thuật nội soi như ít đau, ít nhiễm trùng, thời gian hồi phục nhanh, xuất viện sớm, giúp phẫu thuật đường bụng được áp dụng an toàn hơn. Qua đường bụng, trực tràng được di động đến cơ nâng hậu môn rồi treo vào xương cùng, có thể khâu trực tiếp hay dùng mảnh ghép.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

- Bệnh nhân Phan Thị Tr (80 tuổi), khai bị bệnh đã 30 năm, ban đầu đại tiện sa phải dùng tay nhét lên, sau đó chỉ cần đi lại là trực tràng tự sa ra ngoài hậu môn, cảm giác són phân và luôn ướt và hôi ở vùng hậu môn, thỉnh thoảng có đại tiện phân máu, sinh hoạt bất tiện. Đã điều trị trĩ bằng phương pháp đông y 2 lần,  nhưng bị lại ngay. Lần này khám bệnh tại bệnh viện xác định Sa trực tràng và được tư vấn nhập viện phẫu thuật.

- Tiền sử : thường xuyên bị táo bón >30 năm.

- Thăm khám : Tổng trạng gầy, da niêm hồng. Bụng mềm xẹp, không sờ đụng u cục, gan lách không to. Thăm trực tràng : Bệnh nhân ngồi xổm thấy khối sa trực tràng hình chóp ngược # 8cm, nếp niêm mạc trực tràng rõ với nhiều nếp hình vòng đồng tâm, không có trĩ nội sa, thăm trong trực tràng rỗng, không sờ thấy u, không có máu dính găng. Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

- Cận lâm sàng : Hồng cầu : 3 630 000/ml ; BC : 10 100/ml, N : 77,5% ; Hct : 34%, Hb 116g/L ; Nhóm máu « O »Rh+. Tỷ prothombin :100%. Glucose máu : 4,79mmol/L. Chức năng gan thận bình thường. ECG: nhịp xoang 62%/phút, ngoại tâm thu nhĩ thưa. Siêu âm tim: EF = 66%. Nội soi trực tràng: trĩ nội ( ?).

- Chẩn đoán xác định : Sa trực tràng.

Bệnh nhân được phẫu thuật bằng Phương pháp Mổ nội soi khâu treo trực tràng vào ụ nhô có dùng mảnh ghép. Hậu phẫu: bệnh nhân ít đau rõ, không còn khối sa, cảm giác dễ chịu vùng hậu môn, ra viện 6 ngày sau mổ. Tái khám sau ra viện 1 tuần với cảm giác dễ chịu, đại tiện không còn khối sa nữa.

BÀN LUẬN

1. Nguyên nhân: Sa trực tràng có thể do bất thường về giải phẫu như trực tràng không dính vào thành bụng sau, túi cùng Douglas thấp, đáy chậu khiếm khuyết … ; do chấn thương như sau các phẫu thuật phụ khoa, tiền sử sang chấn vùng đáy chậu … ; đặc biệt hay gặp nhất là do sinh hoạt như táo bón kinh niên, tiêu chảy, lỵ…

- Sa trực tràng gặp ở cả nam và nữ, nhưng ở nữ cao hơn nam, điều này được lý giải do ở những bệnh nhân nữ lớn tuổi, có sinh đẻ làm sàn chậu yếu dần.

- Táo bón là triệu chứng thường gặp trong sa trực tràng, có thể từ 30% - 70%, và là một trong những yếu tố bệnh sinh trong sa trực tràng.

2. Phân loại

- Sa niêm mạc hậu môn : chỉ niêm mạc hậu môn sa ra ngoài, trực tràng tuy bị hậu môn kéo xuống nhưng vẫn nằm ở trong.
- Sa trực tràng : chỉ có trực tràng sa ra ngoài, hậu môn vẫn ở vị trí cũ, tạo nên một rãnh vòng tròn sâu ở giữa hậu môn và trực tràng.
- Sa hậu môn trực tràng : trực tràng sa ra ngoài kéo theo cả hậu môn, giữa hậu môn và trực tràng không có rãnh vòng tròn.

3. Chẩn đoán: Ban đầu khối sa có thể nhỏ và tự tụt lên sau đại tiện, nhưng sau đó sa nhiều hơn, ngay cả khi ngồi xổm hoặc đi lại ; có thể có chảy máu hoặc không. Nhìn thấy khối sa to hình chóp ngược với những nếp niêm mạc vòng tròn đồng tâm.

- Chẩn đoán phân biệt: Lồng ruột : có thể khối lồng chui ra ngoài hậu môn, chung  quanh khối sa có một rãnh rất sâu khó xác định được đáy. Sa trĩ : khối sa của trĩ chỗ to nhỏ không đều, tạo thành búi và giữa các búi là các ngấn niêm mạc màu tím đỏ.

4. Điều trị: Có rất nhiều loại phẫu thuật khác nhau đã được sử dụng, nhưng chưa có phẫu thuật nào có ưu điểm hơn hẳn. Hiện nay phẫu thuật nội soi đường bụng là lựa chọn tốt nhất để điều trị sa trực tràng.

Kỹ thuật:

- Đại tràng được chuẩn bị 1 ngày trước mổ bằng cho uống Fortran.
- Tư thế : bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp và hơi nghiêng trái. Nếu khối sa xuất hiện ở hậu môn thì ấn vào.
- Chúng tôi dùng 4 trocar : 1 trocar 10mm ở rốn đặt kính soi, 1 trocar 10mm ở hố chậu phải, 1 trocar 5mm ở hông phải và 1 trỏa 5mm ở hố chậu trái.
- Khâu treo tử cung lên thành bụng, vén ruột non len phần trên ổ bụng.
- Mở phúc mạc 2 bên trực tràng, phẫu tích đi vào khoang trước xương cùng, di động mặt sau trực tràng đến cơ nâng hậu môn, cắt phần cao 2 bên trực tràng và di động mặt trước trực tràng xuống khoảng 5cm (bệnh nhân nữ). Khi phẫu tích bảo tồn thần kinh hạ vị 2 bên.
- Sau khi di động, trực tràng được kéo lên cao và cố định vào ụ nhô bằng một mảnh ghép Polypropylene 2x10cm, dùng chỉ prolene 2/0 ; đầu dưới mảnh ghép được đính vào phần thấp của trực tràng, đầu trên của mảnh ghép đính vào ụ nhô.
- Phúc mạc chậu được khâu kín bằng mũi chỉ liền.

KẾT LUẬN: Phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng nên được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân sa trực tràng.

BS. LÊ VĂN TẦM – BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng