Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Tổng quan về Viêm Đa Động Mạch Nút | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tim Mạch

Tổng quan về Viêm Đa Động Mạch Nút

30-01-2012

Bệnh viêm đa động mạch nút có đặc điểm là tổn thương từng đoạn của các mạch máu, chủ yếu là ở các động mạch nhỏ và trung bình, với các triệu chứng tùy thuộc vào vị trí của mạch máu bị tổn thương. Thương tổn có thể gặp ở tất cả các cơ quan nhưng thường gặp nhất là thương tổn ở da, thận, tim, gan, ống tiêu hóa, thần kinh, cơ bắp và tinh hoàn.

I. CƠ BẢN

- Viêm đa động mạch nút (Polyarteritis nodosa =PAN) là tình trạng viêm hoại tử các mạch máu nhỏ, điển hình là các động mạch kích cỡ trung bình, tuy vẫn có thể ảnh hưởng đến các động mạch có kích cỡ nhỏ hơn.

- Về mặt lâm sàng nổi bật là các triệu chứng hệ thống.

- Các cơ quan thường bị ảnh hưởng nhiều nhất là: ống tiêu hóa, hệ thần kinh ngoại biên (cảm giác lẫn vận động), thận, da, tinh hoàn và mào tinh hoàn, tim mạch, hệ thần kinh trung ương

- Viêm đa động mạch nút (VDDMN) trước đây bao gồm nhiều thể lâm sàng (VDDMN kinh điển, VDDMN vi thể, VDDMN thể ngoài da).

- Sự xuất hiện của xét nghiệm kháng thể kháng bạch cầu đa nhân (antineutrophilic antibody=ANCA) đã giúp phát hiện rằng VDDMN vi thể có thể không liên quan đến 2 thể kia về mặt bệnh học.

- Đặc biệt, bệnh nhân VDDMN vi thể có ANCAs kháng  myeloperoxidase (MPO) và thường tác động đến các tiểu động mạch.

- Ngược lại VDDMN kinh điển (hiện nay thường được gọi dưới tên VDDMN), thường không đi kèm với ANCA dương tính.

- Đối với VDDMN thể ngoài da (hoặc thể giới hạn), bệnh nhân thường có nhiều tổn thương lớn ở ngoài da cùng các biểu hiện về thần kinh và những nét điển hình về mặt mô bệnh học nhưng lại ít có những biểu hiện hệ thống. Kháng thể ANCA có thể dương tính hoặc không.

1. Đối với phụ nữ có thai

Nên điều trị ổn định phụ nữ bị VDDMN trước khi quyết định có thai.

2. Dịch tễ học

a. Xuất độ

  • Tuổi: Mọi lứa tuổi; cao điểm ở tuổi 50–60.
  • Giới tính: Nam > Nữ với tỷ lệ 2,5/1

b. Tỷ lệ mắc: Là bệnh hiếm gặp: Theo một nghiên cứu ở Châu Âu, chỉ có 31 trường hợp/1 triệu người trưởng thành.

c. Các yếu tố nguy cơ: Nhiễm viêm gan B

d. Di truyền: Không rõ

3. Nguyên Nhân

- Chưa rõ ràng

- Trung gian phức hợp miễn dịch là nguyên nhân đã được đề xuất.

- Ở những bệnh nhân VDDMN và viêm gan B, đã tìm thấy những phức hợp miễn dịch có chứa antigen viêm gan B tại các thành mạch máu bị tổn thương.

4. Các bệnh lý thường đi kèm

·         Viêm gan B (thường gặp nhất ở VDDMN thể kinh điển)

·         Viêm gan C (thường gặp ở VDDMN thể ngoài da)

·         Bệnh bạch cầu dạng tế bào lông (Hairy cell leukemia)

·         Có 27 trường hợp được báo cáo khởi phát VDDMN hệ thống sau tiêm ngừa viêm gan B

·         Các trường hợp phát bệnh sau khi dùng thuốc amphetamines, minocycline, và interferon đã được báo cáo

II. CHN ĐOÁN

Bệnh cấp tính đa hệ thống với các tiền triệu xuất hiện trong thời gian ngắn (vài tuần đến vài tháng); thường được chẩn đoán chậm. Bệnh có thể chỉ khu trú ở một cơ quan đơn độc hay diễn tiến cấp đến suy đa phủ tạng.

1. Bệnh sử

Tổng quát: Triệu chứng hệ thống liên quan đến nhiều cơ quan:

- Triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân, mệt mỏi, khó chịu)

- Các triệu chứng tùy thuộc vào cơ quan hoặc hệ thống bị tổn thương

- Yếu cơ khu trú hoặc tê các đầu chi

- Đau cơ, đau khớp

- Phát ban

- Đau bụng sau khi ăn tái diễn, đau thắt ruột (intestinal angina), buồn nôn, nôn, hoặc xuất huyết tiêu hóa

- Rối loạn tâm thần, nhức đầu

2. Khám lâm sàng

Liên quan đến các cơ quan bị ảnh hưởng bởi cơ chế viêm mạch máu (có thể nổi trội trong bệnh cảnh lâm sàng và diễn tiến của bệnh):

- Hệ thần kinh ngoại biên: Viêm đơn dây thần kinh đa ổ (mononeuritis multiplex), bệnh lý thần kinh ngoại biên

- Thận: Tăng huyết áp, tiểu đạm, suy thận tiến triển, tiểu máu vi thể nhưng không có trụ hồng cầu.

- Da: Tử ban, mề đay, xuất huyết dưới da, phát ban đa dạng, nút dưới da (ít gặp nhưng đặc trưng), livedo reticularis tiếp diễn, loét sâu ở da, đặc biệt là ở chi dưới, hiện tượng Raynaud (hiếm gặp)

- Hệ tiêu hóa: Tình trạng bụng cấp tính do hoại tử hoặc thủng ruột, viêm và nhồi máu túi mật; vi túi phình động mạch ở gan

- Thần kinh trung ương: Co giật, rối loạn tâm thần, đột quỵ do huyết khối (liên quan đến động mạch não), viêm thần kinh thị giác

- Phổi: Tràn dịch màng phổi, viêm động mạch phế quản (hiếm gặp).

- Tim: Suy tim ứ huyết kết hợp với tăng huyết áp và/hoặc nhồi máu cơ tim; viêm màng ngoài tim (hiếm gặp)

- Niệu sinh dục: Tổn thương tinh hoàn, mào tinh hoàn, buồng trứng, hiếm gặp bàng quang thần kinh.

- Cơ xương: Viêm khớp (thường các khớp lớn ở chi dưới)

3. Xét nghiệm chẩn đoán

- Chẩn đoán cần được sớm khẳng định bằng sinh thiết.

- Chụp động mạch có thể giúp phát hiện các vi túi phình ở mạch máu.

- Chụp mạch máu bằng CT scan hoặc MRI có thể thay thế cho chụp mạch quy ước.

a. Phòng xét nghiệm

  • Đặc hiệu: dựa trên sinh thiết và giải phẫu bệnh các cơ quan bị tổn thương
  • Không đặc hiệu:
  • Tăng vận tốc lắng máu (ESR) và C-reactive protein (CRP)
  • HbsAg dương tính ở 10–50% trường hợp (chứng cứ tình huống mạnh mẽ)
  • Kháng thể viêm gan C hoặc RNA-HCV.
  • Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (Antineutrophilic cytoplasmic antibody=ANCA) thường là âm tính.
  • Proteinase-3 (PR3) hoặc kháng thể kháng myeloperoxidase (MPO) âm tính
  • RF có thể dương tính.
  • Thiếu máu do bệnh mạn tính
  • Tăng gammaglobuline máu
  • Tiểu đạm nhẹ
  • Tăng creatinine máu

b. Xét nghiệm bước đầu

Các xét nghiệm cho kết quả bất thường:

  • Huyết đồ: thiếu máu do bệnh mạn tính.
  • Sinh hóa: Tăng creatinine/blood urea nitrogen (BUN)
  • Huyết thanh viêm gan B: thường dương tính
  • Chức năng gan: bất thường khi VDDMN gây tổn thương ở gan hoặc túi mật .
  • Nước tiểu: Có thể tiểu đạm nhưng thường không thấy trụ tế bào hoặc cặn niệu hoạt tính.
  • Xét nghiệm kháng thể ANCA , xét nghiệm chuyên biệt cho anti-MPO và anti-PR3.

c. Hình ảnh học:

Chụp mạch máu chứng minh túi phình ở các động mạch kích thước nhỏ và trung bình: Động mạch mạc treo, động mạch thận, túi phình ở động mạch gan

d. Thủ thuật/ Phẫu thuật

  • Điện cơ đồ (EMG) và nghiên cứu dẫn truyền thần kinh (NCS) có thể hữu ích ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm đơn dây thần kinh đa ổ (mononeuritis multiplex). EMG/NCS có thể được dùng để hướng dẫn sinh thiết dây thần kinh hiển (sural nerve) nếu cần thiết.
  • Nếu có thể được, nên sinh thiết động mạch hoặc sinh thiết mô ở vị trí tổn thương
  • Sinh thiết da: Cần thực hiện sinh thiết ở bờ của ổ loét, bao gồm cả lớp hạ bì sâu và lớp mỡ dưới da để giúp chẩn đoán chính xác.

e. Giải phẫu bệnh

  • Viêm hoại tử kèm hoại tử dạng fibrin (fibrinoid necrosis) các động mạch có kích thước nhỏ và trung bình, ở nhiều giai đoạn; rải rác từng đoạn, thường gặp tại các vị trí chia 2 hoặc phân nhánh. Không thấy tổn thương tĩnh mạch nhỏ trong VDDMN kinh điển.
  • Ở các thương tổn cấp tính thấy các tế bào đa nhân đa dạng (polymorphonuclear cells) tẩm nhuận xuyên qua thành mạch và vùng quanh mạch.
  • Tăng sinh, thoái hóa, xuất hiện các đơn bào monocytes, hoại tử kèm huyết khối, nhồi máu các mô liên quan; hình ảnh dãn dạng túi phình động mạch là đặc trưng.
  • Bóc tách động mạch chủ đã được báo cáo do viêm hoại tử mạch máu vasa vasorum.
  • Thần kinh ngoại biên: 50–70% (viêm hoại tử vasa nervorum)
  • Mạch máu ống tiêu hóa: 50% (phẫu tử thi); túi mật và ruột thừa: 10%
  • Các mạch máu của bắp cơ: 50%
  • Thường gặp thương tổn ở mạch máu tinh hoàn dù bệnh nhân không có triệu chứng.
  • Khác biệt chủ yếu khi so sánh với các viêm hoại tử mạch máu nhỏ khác là không thấy hình thành các u hạt granuloma, không thấy tổn thương tĩnh mạch và các động mạch phổi.

4. Chẩn đoán phân biệt

  • Với các bệnh lý viêm mạch máu khác; các thể viêm mạch máu có ANCA dương tính như bệnh hạt Wegener (Wegener granulomatosis), hội chứng Churg-Strauss, và viêm đa mạch vi thể (microscopic polyangiitis); ban xuất huyết Henoch-Schönlein
  • Bệnh cryoglobulinemia (globulin lạnh trong máu)
  • Bệnh Buerger
  • Lupus đỏ rải rác (SLE)
  • Bệnh thoái hóa dạng tinh bột (Amyloidosis)
  • Xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis)
  • Bệnh gây thuyên tắc như u nhày nhĩ, thuyên tắc cholesterol
  • Phình bóc tách động mạch
  • Viêm nội tâm mạc bán cấp
  • Bệnh do giun tóc (Trichinosis)
  • Một số bệnh do rickettsia

III.  ĐIU TRị

A. Thuốc men

1. Thuốc hàng đầu

- Corticosteroids: Liều cao prednisone hoặc solumedrol (có thể dùng liều bolus để bước đầu ổn định bệnh). Không có phác đồ tiêu chuẩn cho steroids. Thường dùng liều cao prednisone 1 mg/kg/ngày. Methylprednisolone cũng có thể được sử dụng, ví dụ dùng liều bolus 1000 mg tĩnh mạch mỗi ngày, trong 3 ngày, trước khi bắt đầu chuyển sang prednisone uống.

· Sau 1 tháng, có thể bắt đầu giảm liều prednisone nếu tình trạng bệnh nhân và tốc độ lắng máu cải thiện. Giảm dần liều prednisone trong 12 tháng sau đó cho đến khi ngưng hẳn.

- Trường hợp cần phối hợp prednisone với cyclophosphamide, nếu có thể nên giảm liều corticoid nhanh hơn, để giảm nguy cơ nhiễm trùng

+ Cyclophosphamide phối hợp với corticosteroids (cải thiện độ sống còn và tiết kiệm steroid): Điều trị với cyclophosphamide cần được nhanh chóng tiến hành ở những bệnh nhân có tổn thương nghiêm trọng ở những nội tạng quan trọng hoặc ở những trường hợp VDDMN đề kháng với steroid. Có thể dùng liều cyclophosphamide bolus mỗi tháng tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc viên uống mỗi ngày. Liều cyclophosphamide bolus tác dụng nhanh, ít gây tích lũy, giúp thời gian tiếp xúc với độc chất của bệnh nhân ngắn hơn so với dùng phác đồ uống mỗi ngày. Tuy nhiên ở một số trường hợp vẫn phải dùng phác đồ cyclophosphamide uống mỗi ngày để đạt được đáp ứng điều trị.

+ Cần kiểm tra huyết đồ và chức năng thận thường xuyên khi dùng cyclophosphamide uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Liều lượng thuốc cần được điều chỉnh cho phù hợp với từng trường hợp.

+ Cần thảo luận với người bệnh về các độc tính tiềm tàng của cyclophosphamide bao gồm: tăng nguy cơ ung thư bàng quang, bệnh máu ác tính, viêm bàng quang xuất huyết, xơ bàng quang, ức chế tủy xương, suy tuyến sinh dục.

+ Các tác nhân ức chế miễn dịch khác có thể hữu ích: Azathioprine (Imuran), dùng đơn độc hoặc phối hợp với methotrexate

+ Chuyển đổi huyết tương (hiệu quả chưa được khẳng định)

+ Phác đồ dùng phối hợp steroids ngắn hạn với lamivudine và chuyển đổi huyết thanh cho thấy có hiệu quả trong VDDMN liên quan đến viêm gan B. Có thể dùng phối hợp với vidarabine hoặc interferon alpha-2b

+ Cyclophosphamide thường không được khuyên dùng ở những bệnh nhân VDDMN có liên quan đến viêm gan B do phối hợp steroids với cyclophosphamide đã được chứng minh gây tăng sao chép virus

2. Thuốc hàng thứ nhì

Các thuốc ức chế yếu tố gây hoại tử khối u (tumor necrosis factor inhibitors): đó là các kháng thể đơn dòng như infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), certolizumab pegol (Cimzia), và golimumab (Simponi).

3. Điều trị bổ trợ

Đối với những trường hợp dùng cyclophosphamide tiêm tĩnh mạch, gợi ý dùng đồng thời mercaptoethane sulfonate (MESNA).

4. Đối với bệnh nhân nội trú

- Ổn định tình trạng ban đầu

- Phụ thuốc vào độ lan tỏa của bệnh và cơ quan bị tổn thương

B. Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật có thể cần thiết để xử trí các biến chứng tiêu hóa của VDDMN, bao gồm thiếu máu ruột, viêm túi mật và viêm ruột thừa. Có thể chỉ định gây thuyên tắc bằng microcoil đối với các túi phình động mạch ở não. Chăm sóc hậu phẫu rất cần thiết đối với những bệnh nhân VDDMN có kèm biến chứng nhồi máu ruột.

IV. CHĂM SÓC LÂU DÀI

A. Khuyến cáo về theo dõi

1. Quản lý bệnh nhân

  • Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, bilan chức năng thận và gan
  • Theo dõi sát các biến chứng nhiễm trùng
  • Sớm phát hiệm các ung thư xuất hiện chậm (đặc biệt ở những bệnh nhân điều trị cyclophosphamide)
  • Các tác nhân phản ứng ở giai đoạn cấp tính như CRP có thể giúp đánh giá mức độ hoạt động của bệnh trong quá trình điều trị và theo dõi.

2. Chế độ ăn

Chế độ ăn ít muối nếu có tăng huyết áp đi kèm.

B. Tiên lượng

- Nếu không được điều trị, VDDMN có tiên lượng kém, ước tính tỳ lệ sống còn 5 năm chỉ khoảng 13%.

- Điều trị bằng steroid và thuốc gây độc tế bào có thể giúp tăng đáng kể tỷ kệ sống còn 5 năm lên đến 75–80%.

- Độ sống còn được cải thiện hơn đối với những trường hợp VDDMN có liên quan đến viêm gan B do việc đưa vào sử dụng các phác đồ kháng virus.

- Tiên lượng kém hơn ở những bệnh nhân có tiểu đạm, suy thận, tổn thương ở ống tiêu hóa, bệnh cơ tim, hoặc tổn thương ở thần kinh trung ương.

C. Biến chứng

- Suy thận

- Huyết khối ở những mạch máu liên quan

- Hoại tử mô và cơ quan

- Đột quỵ

- Nhồi máu cơ tim

- Viêm đơn dây thần kinh đa ổ (mononeuritis multiplex)

- Bệnh lý thần kinh ngoại biên

- Thủng tạng rỗng (ruột)

V. TÓM TẮT

- VDDMN là tình trạng viêm mạch máu hoại tử chủ yếu ở những động mạch có khẩu kính trung bình, không hình thành các u hạt granuloma và không gây thương tổn ở các tĩnh mạch và động mạch phổi

- Sinh thiết da cần được thực hiện ở bờ rìa của ổ loét bao gồm cả lớp hạ bì sâu lẫn lớp mỡ dưới da để giúp chẩn đoán chính xác.

- Cần kiểm tra huyết thanh học viêm gan B và C

BS. ĐNG NGC KHANH - BV Hoàn Mỹ Sài Gòn