Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Tăng huyết áp trong thai kỳ và sử dụng thuốc | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tim Mạch

Tăng huyết áp trong thai kỳ và sử dụng thuốc

05-04-2012

Tăng huyết áp (THA) xảy ra khoảng 10% thai kỳ lần đầu và 8% thai kỳ chung. Tiền sản giật được định nghĩa như là mới khởi phát THA với protein niệu sau tuần thứ 20 của thai kỳ, là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới của mẹ và con. Tỷ lệ tiền sản giật gia tăng cùng với tuổi mẹ và số lần mang thai.

I. CÁC HÌNH THÁI THA TRONG THAI KỲ

1. Phân loại theo “The National HBPEP Working Group (2000)”

a. THA mạn: HA vượt quá 140/ 90 mmHg trước thai kỳ hoặc trước tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc kéo dài tới 6 tuần sau sanh.

b. THA thai kỳ: THA phát hiện lần đầu sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ mà không có protein niệu. một số trường hợp diễn tiến tiền sản giật, nếu không HA sẽ trở về bình thường sau sanh được gọi là THA thoáng qua của thai kỳ. nếu HA vẫn tăng sau sanh được chẩn đoán THA mạn.

c. Tiền sản giật: THA phát hiện lần đầu sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ với protein niệu hay có ít nhất 300mg/ 24 giờ.

d. Sản giật: Những cơn co giật không thể quy cho những nguyên nhân nào khác, những cơn này xảy ra sau khi sanh 2 ngày trở lên.

e. Tiền sản giật trên nền THA mạn

2. Những vấn đề trong chẩn đoán tiền sản giật

- Một số vấn đề vốn có trong chẩn đoán hội chứng chưa rõ nguyên nhân dựa trên những dấu hiệu không chuyên biệt, chẳng hạn HA ở một thai kỳ bình thường sẽ giảm trong tam cá nguỵệt đầu và giữa, có khuynh hướng về ngưỡng trước thai kỳ trong tam cá nguyệt cuối. Bởi vì phụ nữ THA mạn có HA giảm nhiều hơn trong thai đầu, HA của họ gia tăng theo sau ở thai kỳ kế có thể sẽ khởi phát tiền sản giật. Ngoài ra những người THA mạn có thể chưa ghi nhận protein niệu trước đó.

- Nếu chỉ phát hiện sau tam cá nguỵệt giữa thì chẩn đoán tiền sản giật chắc chắn hơn.

- Phân biệt giữa THA mạn và tiền sản giật là vấn đề quan trọng “tiền sản giật nhiều hơn THA; đó là một hội chứng toàn thân trong đó có một số không có THA, có những biến chứng có thể đe doạ tính mạng dù HA chỉ tăng nhẹ ”. Vấn đề xử trí THA và thai kỳ cũng như dự hậu thai kỳ trong tương lai thay đổi theo chẩn đoán, thậm chí tiền sản giật nhẹ có thể diễn tiến nhanh. Nếu được chẩn đoán và xử trí đúng thì nguy cơ cho cả mẹ lẫn con cải thiện tốt.

- Phụ nữ nên được đánh giá trước khi có thai. Nếu THA việc điều trị cần loại trừ thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin. Khi có bệnh thận cần theo dõi cẩn thận tránh dự hậu không tốt.

- Trong bài này chỉ đề cập đến hai thể lâm sàng tiền sản giật và sản giật.

II. CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN GIẬT

1. Sinh lý bệnh

- Bệnh nguyên tiền sản giật được chia 2 giai đoạn, ban đầu tưới máu bánh nhau không đủ, kế đến là phản ứng toàn thân của mẹ.

- Với những giả thuyết hiện hành:

·         Sự di trú thiếu hụt lá nuôi phôi.

·         Giảm tưới máu tử cung – bánh nhau.

·         Sự kích thích bánh nhau.

·         Hội chứng của mẹ.

2. Phát hiện sớm

- Phụ nữ có những yếu tố sau cần theo dõi sát:

+ Thai lần đầu, tiền sản giật trước đó, có thai trên 10 năm kể từ lần sanh cuối, BMI ≥35, gia đình có mẹ hay chị đã từng mắc, bệnh nhân nhẹ cân, HA tâm trương ≥80mmHg, protein niệu ≥300mg/ 24 giờ, có thai nhiều lần.

+ Tiền sử: có THA, bệnh thận mạn, đái tháo đường trước đó.

+ THA dựa trên tiêu chuẩn 140/90 mmHg của ít nhất 2 lần đo, cách nhau 6 giờ hoặc hơn.

+ Protein niệu được định nghĩa ≥300mg/ nước tiểu thu thập 24 giờ hoặc thu thập 2 lần ngẫu nhiên. Tỷ lệ protein – creatinin trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên là cách hợp lý loại trừ protein niệu đáng kể.

+ Tăng acid uric máu cũng quan trọng như protein niệu trong xác định nguy cơ thai kỳ

Tổng kết 87 nghiên cứu có liên quan từ 7000 bài báo đã ấn bản từ 1996 – 2003, Conde-Agudelo et al. (2004) kết luận “không có test tầm soát lâm sàng nào hữu ích giúp dự đoán phát triển tiền sản giật”.

3. Chẩn đoán

THA xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ với protein niệu ở phụ nữ trẻ chưa từng mang thai được nghỉ đến tiền sản giật, đặc biệt có bệnh sử gia đình. Bệnh nhân thường không có triệu chứng nên việc chăm sóc trước khi sanh là cốt lõi để phát hiện những dấu hiệu sớm giúp ngăn ngừa những di chứng nguy hiểm khi hội chứng toàn phát.

4. Chẩn đoán quá đà

- Mặc dù tử vong chu sinh toàn bộ lớn hơn với sự gia tăng HA thoáng qua, khả năng chẩn đoán quá đà tiền sản giật đáng kể ở từng bệnh nhân theo Dekker & Sibai (2001) chỉ có 23 -33% giá trị tiên đoán âm và 81 – 85% giá trị tiên đoán dương. Vấn đề đặt ra cần theo dõi cẩn thận ít nhất vài ngày đến vài tuần HA và nhịp tim thai phụ ở tuần lễ thứ 18 thai kỳ trước khi bác sĩ lâm sàng quyết định chẩn đoán và điều trị.

- Mặt khác ngưỡng HA không cao đáng kể nhưng thai phụ vẫn có thể co giật với HA 160/110 mmHg. Theo báo cáo của National HBPEP Working Group (2000): hầu hết thai phụ diễn tiến chậm tiền sản giật từ mức độ nhẹ đến nặng. Số khác lại diễn tiến nhanh sang thể nặng trong vài ngày hoặc vài tuần. Trường hợp nặng diễn tiến đột ngột vào tiền sản giật nặng hoặc sản giật chỉ trong vài giờ đến vài ngày. Vì thế xử trí lâm sàng tiền sản giật thường quá đà với mục tiêu ngăn ngừa tử vong chu sinh cho mẹ trong thời gian mang thai.

5. Chẩn đoán phân biệt

- Hầu hết thai phụ có biểu hiện THA mà không có những rối loạn nào khác bác bỏ tiền sản giật. Tiền sản giật có thể xảy ra 15 – 25% ở thai phụ có THA mạn. Chẩn đoán tiền sản giật đặt lên trên với những dấu hiện sau:

·         Mới khởi phát hoặc tăng đột ngột protein niệu.

·         Ở những thai phụ có THA và không có protein niệu trong giai đoạn đầu thai kỳ (< 20tuần).

·         Ở những thai phụ có THA và có protein niệu trước 20 tuần.

·         Gia tăng HA đột ngột ở thai phụ có THA đã được kiểm soát tốt trước đó.

·         Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3).

·         Tăng ALT hay AST bất thường.

6. Những biệu hiện bệnh trở nặng

a. Đông máu nội mạch: Tăng hoạt hoá tiểu cầu(β-thromboglobulin), đông máu(phức hợp thrombin -antithrombin III), và tổn thương tế bào nội mạc (fibronectin and laminin) được đo tới 4 tuần trước khi khởi phát biểu hiện lâm sàng của tiền sản giật

b. Hội chứng HELLP: Một số diễn tiến biến chứng nặng hơn gọi là hội chứng HELLP liên quan tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu. Hội chứng biểu hiện hội chứng tán huyết ure huyết và ban xuất huyết do giảm tiểu cầu (TTP) thì tử vong mẹ khoảng 50% (Martin et al., 2008). Corticoid có thể hữu ích tuy nhiên việc giục sanh là cần thiết.

c. Dòng máu não: Co giật có thể xảy ra mà không có biểu hiện của tiền sản giật : nhức đầu, mù kiểu vỏ, và xuất hiện dấu hiệu của bệnh não do tăng HA. Co thắt mạch và phù não phản ánh sự gia tăng dòng máu do suy hệ thống tự điều hòa.

- Magnesium sulfate được công nhận có vai trò phòng ngừa sản giật.

7. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiển sản giật nặng

a. Triệu chứng cơ năng: nhìn mờ, nhức đầu dữ dội, đau hạ sườn phải do chướng bao gan.

b. Triệu chứng thực thể:

-     HA > 160/110 mmHg trước và sau 6 giờ nghỉ ngơi.

-     Phù phổi

-     Đột quỵ

-     Mù kiểu vỏ

-     Hạn chế phát triển trong tử cung

c. Cận lâm sàng

-     Protein niệu > 5g/ ngày

-     Thiểu niệu < 500ml/ ngày và/ hoặc creatinin/máu > 1.2mg

-     Hội chứng HELLP

-     Tổn thương gan với SGPT/ SGOT gấp ³ 2 bình thường

-     Giảm tiểu cầu < 100,000/mm

-     Đông máu kéo dài prothrombin time hoặc giảm fibrinogen

8.  Xử trí

a. Theo báo cáo của National HBPEP Working Group (2000) có 3 nguyên tắc xử trí:

- Việc chấm dứt thai kỳ luôn là điều trị thích hợp cho mẹ mà không lơ là đối với thai. Xử trí sản khoa của tiền sản giật dựa vào khả năng sống còn của thai nhi mà không có những  biến chứng sơ sinh đáng kể.

- Những thay đổi sinh lý bệnh cúa tiền sản giật nặng biểu hiện tưới máu kém dẫn tới rối loạn sinh lý mẹ và gia tăng bệnh tật cũng như tử vong chu sinh. Xử trí tiền sản giật bằng tăng bài niệu natri hoặc giảm HA có lẽ gia tăng những thay đổi sinh lý bệnh quan trọng.

- Những thay đổi bệnh sinh tiền sản giật thể hiện lâu dài trước khi có tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng. Những thay đổi không thể phục hồi này ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi trước khi có chẩn đoán lâm sàng. Nếu có cơ sở hợp lý xử trí khác hơn là chấm dứt thai kỳ để cho phép thai trưởng thành và cổ tử cung chín muồi.

b. Điều trị thuốc

- Theo JNC-7 chọn lựa thuốc hạ áp phải an toàn cho mẹ, đường sử dụng tùy thuộc vào thời gian dự đoán sinh và không ảnh hưởng lên tưới máu tử cung – nhau thai. Nếu trên 48 giờ mới sinh thì methyldopa uống được ưa chuộng vì an toàn. Labetalol uống là chọn lựa thay thế. Ức chế b, ức chế canxi cũng có thể chấp nhận trong khuôn khổ hạn hẹp. Nếu cuộc sinh sắp xảy ra cung cấp theo đường truyền có hiệu quả.

- Phân tích gộp gồm 21 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng từ 1966 – 2002 gồm 893 phụ nữ được sử dụng những thuốc hạ áp tác dụng ngắn ở thai phụ có THA nặng. Hydralazine đi đôi với nhiều tác dụng phụ cho mẹ và thai nhi hơn nifedipine, isradipine hay labetalol (Magee et al., 2003).

- Magnesium sulfate giúp ngăn ngừa cơn sản giật so sánh với cả placebo (Magpie Trial Collaborative Group, 2002) hoặc thuốc ức chế canxi (Belfort et al., 2003). Ngoài ra việc sử dụng magnesium sulfate bảo vệ thần kinh cho trẻ được sinh trước 30 tuần tuổi.

ĐIỀU TRỊ THA NẶNG CẤP TÍNH TRONG TIỀN SẢN GIẬT

Hydralazine

5mg TM, sau đó 10mg mỗi 20-30 phút , tối đa 25 mg, lập lại sau vài giờ khi cần thiết.

Labetalol

20 mg TM, 40 mg sau 10 phút, thêm 2 liều 80 mg mỗi 10 phút, tối đa 220 mg.

Nifedipine

10 mg uống, lập lại mỗi 20 phút tới liều tối đa 30 mg. Cẩn thận khi sử dụng nifedipine với magnesium sulfate, có thể tụt HA nhanh. Nifedipine tác dụng ngắn không được FDA công nhận trong xử trí THA.

Sodium nitroprusside  (khi thuốc khác thất bại)

0.25 µg/kg/phút tới liều tối đa 5µg/kg/ phút. Ngộ độc cyanide có thể xảy ra cho thai nhi nếu sử dụng trên 4 giờ.

 

c. Kết  quả lâu dài

- Phụ nữ có tiền sản giật sau sinh sẽ có nguy cơ cao THA, ĐTĐ, béo phì (Berends et al., 2008). Hậu quả là họ sẽ mắc bệnh tim mạch và bệnh thận sau đó (Valdes et al., 2009). Nguy cơ tức thời các biến chứng nặng thấp, nếu được hướng dẫn và theo dõi thích hợp, họ có thể thay đổi cách sống tốt hơn nhờ trải nghiệm trong suốt thai kỳ trước đó.

- Khoảng 15- 20% phụ nữ tiền sản giật sẽ mắc bệnh lần nữa trong những thai kỳ sau đó. Khả năng nhiều hơn với người mang thai tuổi còn trẻ. Họ nên được theo dõi cẩn thận trong những thai kỳ theo sau, ngay ở tuần 12.

9. Dự phòng

Dekker and Sibai (2001) chia sự dự phòng thành 3 giai đọan :

a. Dự phòng nguyên phát hiển nhiên khó do không biết nguyên nhân. Tuy nhiên những yếu tố nguy cơ biết được có thể tránh đặc biệt có thai ở tuổi thiếu niên, giảm tình trạng béo phì cũng như đề kháng insulin, dinh dưỡng thích hợp, tránh đa thai.

b. Dự phòng thứ phát (cấp 2) liên quan việc nhận biết hội chứng càng sớm càng tốt đưa ra chiến lược tác động vào cơ chế bệnh sinh gồm aspirin liều thấp, acid folic, canxi, dầu cá.

c. Dự phòng thứ phát (cấp 3) thay đổi lối sống và điều trị như phác đồ xử trí.

III. SẢN GIẬT (khoảng 1% thai kỳ ở các nước đang phát triển)

1. Biểu hiện lâm sàng

- Là một thể bệnh não do THA, trên MRI khởi đầu là hình ảnh phù não do mạch có thể phục hồi, diễn tiến đến thiếu máu hay nhồi máu não không hồi phục.

2. Xử trí

Việc chấm dứt thai kỳ được kéo dài cho đến khi khống chế được những cơn co giật, kiểm soát HA, cân bằng nước và điện giải được phù hợp. Với 245 trường hợp sản giật được điều trị theo tiêu chuẩn sau, chỉ một trường hợp mẹ chết, và có một bào thai sống sót với cân nặng lúc sinh ³1800 gram.

v   Magnesium sulfate kiểm soát các cơn co giật.

v   Kiểm soát THA nặng (HA tâm trương 110mmHg) với truyền ngắt quãng hydralazine.

v   Tránh lợi tiểu và những thuốc tăng áp lực thủy tĩnh.

v   Giới hạn dịch nhập trừ khi mất dịch quá nhiều.

v   Việc chấm dứt thai kỳ một khi những cơn co giật hết và phục hồi lại ý thức.

BS. ĐOÀN THỊ THANH NGUYỆT
Chuyên khoa Tim mạch – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

(Dịch từ Norman M. Kaplan, Ronald G. Victor. Kaplan’s Clinical Hypertension. Lippincott Williams & Wilkins, 10thed, 2010;15:411-429)