Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Những tiến bộ về hình ảnh CT và MRI trong nhồi máu não cấp | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Chẩn Đoán Hình Ảnh

Những tiến bộ về hình ảnh CT và MRI trong nhồi máu não cấp

21-06-2011

Nhồi máu não là một trong số ba nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong và dẫn đến tàn tật ở Mỹ. Những tiến bộ về hình ảnh học thần kinh giúp phân nhóm bệnh nhân để điều trị ly giải huyết khối nội tĩnh mạch cũng như nhận biết nhóm bệnh nhân phù hợp với việc điều trị can thiệp thần kinh như ly giải hoặc làm giảm kích thước cục máu đông nội động mạch. Điều này đã giúp cải thiện kết quả điều trị ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Nhồi máu não là một trong số ba nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong và dẫn đến tàn tật ở Mỹ. Kể từ khi được FDA chấp thuận về việc điều trị nội trong nhồi máu não cấp là truyền tĩnh mạch thuốc rtPA( Recombinant Tissue Plasminogen Activator) được chỉ định trong vòng 03 giờ đầu kể từ khi khởi phát bệnh. Hầu như rất nhiều bệnh nhân được lợi từ việc điều trị này, mặc dù vậy đa số họ không được điều trị chuẩn bằng rtPA nguyên nhân chủ yếu là do đột quị được chẩn đoán quá trễ so với cửa sổ điều trị được chấp nhận là 03 giờ đầu. Những tiến bộ về hình ảnh học thần kinh giúp đánh giá lại và mở ra nhiều lựa chọn điều trị cho các trường hợp nhồi máu não cấp vượt quá khoảng thời gian 03 giờ này. Những protocol mới nhất hiện nay về hình ảnh học đột quị trên CT và MRI có thể được thực hiện dễ dàng bằng những phương tiện sẵn có trên thị trường và có thể cho biết thêm chi tiết về vùng nhồi máu có hay không có vượt quá vùng đang hiện diện. Phần trung tâm của mô não bị tổn thương không thể hồi phục được có thể được phân biệt với vùng tổn thương tranh tối tranh sáng xung quanh, là vùng mô não “ nguy hiểm” nhưng vẫn có khả năng phục hồi. Nhờ khả năng này mà một số trung tâm y khoa đã có thêm nhiều thông tin hơn về các bệnh nhân đột quị và giúp phân nhóm họ thành những nhóm bệnh được điều trị chuyên biệt và hiệu quả.

FDA chỉ chấp thuận về lựa chọn điều trị nội trong nhồi máu não cấp là truyền tĩnh mạch thuốc rtPA( Recombinant Tissue Plasminogen Activator) được chỉ định trong vòng 03 giờ đầu kể từ khi khởi phát bệnh. Những kỹ thuật mới nhất về hình ảnh học có thể phân biệt vùng mô não bị tổn thương không thể hồi phục được với vùng tổn thương tranh tối tranh sáng xung quanh, là vùng mô não “nguy hiểm” nhưng vẫn có khả năng phục hồi. 

I. HÌNH ẢNH CT KHÔNG TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN

Ở hầu hết các trung tâm, CT không tiêm thuốc vẫn còn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong số các thăm khám hình ảnh ban đầu ở những bệnh nhân nghi ngờ bị nhồi máu não cấp. CT không tiêm vừa nhanh, tiện lợi và có thể đánh giá xuất huyết nội sọ, thêm vào đó nó có thể nhận biết cục máu đông ở thời điểm tạo thành do có đặc tính tăng đậm độ.  Những dấu hiệu sớm nhất về hình ảnh trong thiếu máu não trên CT không tiêm thuốc phụ thuộc vào tổn thương phù độc tế bào xảy ra bên trong chất xám. Tổn thương phù não gây giảm đậm độ chất xám đến mức gần bằng giá trị đậm độ thấp của chất trắng bình thường( có nghĩa là mất sự khác biệt giữa chất trắng và chất xám tại vùng nhồi máu). Trong nhồi máu động mạch não giữa( Middle Cerebral Artery: MCA) cấp tính thì một trong những dấu hiệu hình ảnh sớm nhất trên CT không tiêm thuốc là mất cấu trúc bình thường của dãi băng thùy đảo do phù não bên trong chất xám vùng vỏ não thùy đảo. Sự giảm đậm độ của chất xám vỏ não là nguyên nhân không thể định rõ vùng vỏ não thùy đảo so với lớp chất trắng cạnh dưới của bao ngoài. Đồng thời cũng mất xác định được các cấu trúc hạch nền do tổn thương phù làm giảm đậm độ chất xám sâu gần mức đậm độ chất trắng của bao trong và bao ngoài.

CT- Scan không tiêm thuốc có thể tối ưu hóa tính tương phản giữa mô chất trắng và trắng xám bằng việc sử dụng cửa sổ hẹp. Sau khi đánh giá các hình ảnh CT ở các cửa sổ chuẩn thì việc chú ý thêm lần nữa ở các cửa sổ hẹp hơn cũng thật là hữu ích. Động tác này đã được chứng minh là cải thiện việc phát hiện tổn thương phù não. Tổn thương phù não ở các cấu trúc chất xám, là dấu hiệu sớm nhất của thiếu máu não trên CT không tiêm thuốc, gây giảm đậm độ đến mức gần bằng chất trắng bình thường.  Một trong những dấu hiệu sớm trên CT không tiêm thuốc tương phản của tắc ngẽn mạch máu là dấu hiệu tăng đậm độ động mạch não giữa, nhưng điều này chỉ thấy ở số ít các trường hợp. Cục máu đông trong lòng động mạch não giữa và nhánh Sylvien có thể được chứng minh bởi hình ảnh tăng đậm độ hơn so với lòng mạch chứa máu không đông. Các trường hợp dương tính giả có thể do Hematocrit tăng cao và vôi hóa thành mạch

Mặc dù có thể dựa vào hình ảnh CT không tiêm thuốc để tầm soát các bệnh nhân vào nhóm bệnh nhân để điều trị bằng rtPA truyền tĩnh mạch, nhưng CT không tiêm thuốc không phải luôn đúng trong việc chứng minh những dấu hiệu sớm của thiếu máu này là trong khoảng 03 đến 06 giờ đầu sau khởi phát bệnh, khoảng thời gian quan trọng nhất để xem xét lựa chọn điều trị. Hơn nữa, Protocols điều trị bằng rtPA truyền tĩnh mạch không được chỉ định ở những bệnh nhân có nhồi máu não diện rộng lớn hơn 1/3 diện tích tưới máu của động mạch não giữa. Và độ rộng của tổn thương nhồi máu não tại thời điểm 03 đến 06 giờ sau khởi phát không thể được đánh giá một cách chính xác bằng CT không tiêm thuốc. Khi tổn thương nhồi máu não được khẳng định là vùng rộng giảm đậm độ trên hình ảnh CT không tiêm, thì tổn thương nhu mô não đã không thể hồi phục hay là vùng nhồi máu, thì trong hầu hết các trường hợp, đã hơn 06 giờ. 
CT- Scan không tiêm thuốc có thể tối ưu hóa tính tương phản giữa mô chất trắng và trắng xám bằng việc sử dụng cửa sổ hẹp.

II. HÌNH ẢNH MR QUI ƯỚC

So với CT không tiêm thuốc, hình ảnh MR qui ước được đánh giá đã cải thiện việc phát hiện tổn thương nhồi máu não cấp. Trong vòng vài giờ đầu sau tắc mạch, hiệu ứng tạo khối không tạo tín hiệu bất thường, nhưng có thể được chứng minh có liên quan với vỏ não. Cùng thời điểm đó, dòng chảy động mạch chậm lại do tắc mạch không hoàn toàn hoặc do tuần hoàn bàng hệ có thể được xác định nhờ các động mạch có liên quan nằm trong vùng tín hiệu thấp bình thường của khoang dưới nhện bằng việc bắt thuốc Gado động mạch hay tăng tín hiệu trên FLAIR( FLuid Atenuated Inversion Recovery) Dấu hiệu này phải được phân biệt với một số nguyên nhân khác có tăng tín hiệu khoang dưới nhện trên FLAIR chẳng hạn như xuất huyết khoang dưới nhện, nhiễm trùng hay di căn màng não. Chuỗi xung Gradient Echo có thể khẳng định xuất huyết não cấp gồm các vi xuất huyết trong nhu mô não cũng như cục máu đông trong lòng mạch mà có thể không phát hiện được bởi CT không tiêm thuốc.

Khoảng 06 đến 08 giờ sau khi mạch máu não bị tắc ngẽn, tổn thương phù liên quan vùng cấp máu được khẳng định bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR và giảm tín hiệu trên T1W.

Những kỹ thuật tiên tiến về hình ảnh CT và MR đều có thể loại trừ tổn thương xuất huyết nội sọ, nhận biết cục máu đông gây thuyên tắc mạch máu não, xác định vùng trung tâm nhồi máu và phân biệt nó với vùng mô não tranh tối tranh sáng mà có khả năng hồi phục xung quanh. Chụp cắt lớp điện toán thì nhanh hơn, sẵn tiện hơn và dễ dàng thực hiện hơn. Còn Protocols về hình ảnh MR mất nhiều thời gian nhưng nó có thể thực hiện nhanh hơn, dưới 20 phút và được đánh giá tiện lợi hơn trong việc phủ kín toàn bộ não ở chuỗi xung tưới máu khi so với CT tưới máu là chỉ ghi được khối thể tích đã chọn.

III. PROTOCOL VỀ HÌNH ẢNH CT TRONG CƠN ĐỘT QUỊ NÃO

 - Kỹ thuật về hình ảnh CT trong cơn đột quị não bao gồm việc chụp CT không cản quang, chụp mạch CT( CTA ) đầu và cổ và hình ảnh CT tưới máu( CTP ). Tổng thời gian cho tất cả thăm khám này mất khoảng dưới 10 phút. Hình ảnh CT không cản quang giúp loại trừ xuất huyết nội sọ và có thể loại ra các nguyên nhân không ngờ đến cũng gây các triệu chứng tương tự chẳng hạn khối u tân sinh. Chụp mạch CT đầu và cổ sẽ đánh giá hẹp cũng như huyết khối gây thuyên tắc các mạch máu lớn.

- CT tưới máu sau tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch giúp đánh giá huyết động mô tế bào bằng việc sử dụng các lát cắt động khối mô não được chọn. Các phần mềm hậu xử lý sẵn có trên thị trường sử dụng các phương pháp toán học để phân tích những dữ liệu về dòng chảy. Biểu đồ định tính và định lượng thể tích dòng máu não( CBV: Cerebral Brain Volume), lưu lượng dòng máu não( CBF: Cerebral Brain Flow) và thời gian luân chuyển trung bình( MTT: Mean Transit Time) được tổng hợp. CBV thể hiện toàn bộ thể tích máu trong các động mạch, tĩnh mạch và giường mao mạch. CBF là dòng máu đi xuyên qua các động mạch, tĩnh mạch và giường mao mạch. MTT là thời gian cần thiết để dòng máu đi từ động mạch đến và tĩnh mạch đi.

Mối liên quan của các thông số này dựa trên nguyên lý thể tích trung tâm: CBF( ml/ 100g/ min) = CBV( ml/ 100g)/ MTT( min).

Vùng mô não tranh tối tranh sáng có tỉ lệ CBF-CBV không tương xứng trong đó CBV thì bình thường hoặc tăng còn CBF thì giảm nhẹ. Trong tắc nghẽn mạch máu não cấp, vùng trung tâm hoặc lõi nhồi máu của mô tổn thương không thể phục hồi được xác định bởi tỷ lệ CBV và CBF bất thường với MTT kéo dài. Vùng mô não tổn thương có thể phục hồi gọi là vùng tranh tối – tranh sáng là vùng ở đó có tỷ lệ CBF/CBV không tương xứng mà có thể bao quanh lõi nhồi máu. Tại vùng tranh tối tranh sáng này, CBV bình thường hoặc tăng còn CBF thì giảm nhẹ. Cơ chế tự điều hoà gây dãn mạch làm tăng CBV và kéo dài MTT ở vùng này. Vùng mô não có khả năng phục hồi có nguy cơ tiến triển thành nhồi máu và vùng này chính là mục tiêu cần điều trị.

IV. MRI TRONG ĐỘT QUỊ CẤP

Kỹ thuật chụp MRI não ở những bệnh nhân được đánh giá là tắc nghẽn mạch máu não cấp. Đầu tiên gồm các chuỗi xung MR Gradient Echo để đánh giá xuất huyết nội sọ và MR mạch máu não vùng đầu và cổ để đánh giá thuyên tắc mạch máu lớn mà có thể được điều trị tốt nhất là ly giải cục máu đông bằng can thiệp thần kinh.

Hình ảnh MR tưới máu và khuếch tán thu được giúp chẩn đoán và nhận biết các đặc điểm của nhồi máu não. Hình ảnh MR khuếch tán đo sự chuyển động của các phân tử nước. Trong nhồi máu não cấp có sự hạn chế khuyếch tán được gây ra bởi tái phân bố các phân tử nước từ khoang ngoại bào vào trong khoang nội bào được thấy trong phù độc tế bào. Hiện tượng này được chứng minh bởi tăng tín hiệu trên hình ảnh MR khuếch tán và giảm tín hiệu trên biểu đồ ADC.

Các chuỗi xung MRI khuếch tán được thực hiện dưới 01 phút mà giá trị có thể khẳng định nhồi máu tối cấp trong vòng 30 phút sau tắc nghẽn mạch máu não và vẫn còn giá trị chẩn đoán dương tính trong vòng 10 ngày. Chuỗi xung này thì đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt nhồi máu não cấp tính với thay đổi thiếu máu mạn tính mà cả hai đều biểu hiện tăng tín hiệu trên hình ảnh FLAIR. Các bất thường khuyếch tán có giá trị nhất trong việc thiết lập kích thước lõi của vùng nhồi máu não. Mặc dù kỹ thuật này cực kỳ nhạy trong việc khẳng định lõi nhồi máu nhưng chỉ riêng hình ảnh khuếch tán không thể thiết lập được vùng tranh tối tranh sáng.

 “Các chuỗi xung MRI khuếch tán có thể khẳng định nhồi máu não tối cấp trong vòng 30 phút sau khi có tắc nghẽn mạch máu não”. Hình ảnh MR tưới máu não đánh giá tình trạng mạch máu tại các giường mao mạch. Quá trình hậu xử lý cho phép đánh giá định lượng và định tính tưới máu mô. Các thông số thu được trên hình ảnh MRI tưới máu dùng để thiết lập CBF, CBV và MTT.

Trong tắc nghẽn mạch máu não cấp tính, vùng trung tâm hoặc nhân nhồi máu của tổn thương không hồi phục được khẳng định có khuếch tán hạn chế trên hình ảnh MR khuếch tán với tỷ lệ giữa CBF và CBV giảm với MTT kéo dài. Nhân nhồi máu này có thể được bao quanh bởi vùng mô não tổn thương có thể phục hồi đựoc gọi là vùng tranh tối tranh sáng mà ở đó trên hình ảnh MR khuếch tán thì bình thường. CBF chỉ giảm nhẹ so với bất thường trên hình ảnh MR khuếch tán và điều này xem như là không có sự tương xứng giữa giữa hình ảnh MR khuếch tán và tưới máu. Những tiến bộ CT và MRI về hình ảnh học thần kinh có thể cải thiện hiệu quả trong điều trị đột quị thông qua việc chọn lựa nhóm bệnh nhân phù hợp hơn đối với điều trị sẵn có là truyền tĩnh mạch tPA hay là các biện pháp mới phát triển gần đây. Các tiêu chuẩn được đưa ra đối với ly giải huyết khối bằng đường tĩnh mạch có thể mở rộng ra dựa trên ciệc chứng minh vùng mô não có khả năng hồi phục bằng hình ảnh MR chức năng hoặc CT hơn là dựa vào thời gian khởi phát bệnh. Chẳng hạn, nghiên cứu Desmoteplase in Acute Stroke( DIAS) đã cho phép cửa sổ điều trị đến 09 giờ sau khởi phát ở những bệnh nhân có tỷ lệ MR khuếch tán và tưới máu không tương xứng và đã được chứng minh là có cải thiện kết quả lâm sàng.

Ngoài việc hỗ trợ phân nhóm bệnh nhân để điều trị ly giải huyết khối nội tĩnh mạch, những tiến bộ về hình ảnh này cũng giúp nhận biết các bệnh nhân phù hợp với việc điều trị can thiệp thần kinh như ly giải hoặc làm giảm kích thước cục máu đông nội động mạch. Và điều này giúp cải thiện kết quả điều trị ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp.

BS. NGUYỄN LÊ MINH THANH

Khoa Chẩn đoán hình ảnh – BV Hoàn Mỹ Cửu Long

Tài liệu tham khảo

1. Joseph P. Comunale, MD, Pina Sanelli, MD, and Robert D. Zimmerman, MD. Advanced CT and MR Imaging of Acute Cerebral Infarction. CDR Contemporary Diagnostic Radiology
2. WHO Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-
International Society of Hypertension guidelines for the management of
hypertension. J Hypertension 1999;17:151-183.
3. National Institutes of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587.
4. Lev MH, Farkas J, Gemmete JJ, et al. Acute stroke: improved nonenhanced CT detection-benefits of soft-copy interpretation by using variable window width and center level settings. Radiology 1999;213:150-155.
5. Tomsick TA, Brott TG, Olinger CP, et al. Hyperdense middle cerebral artery: incidence and quantitative significance. Neuroradiology 1989; 31:312-315.
6. Lev MH, Segal AZ, Farkas J, et al. Utility of perfusion-weighted CT imaging in acute middle cerebral artery stroke treated with intra-arterial thrombolysis: prediction of final infarct volume and clinical outcome. Stroke 2001;32:2021-2028.
7. Hatazawa J, Shimosegawa E, Toyoshima H, et al. Cerebral blood volume in acute brain infarction: a combined study with dynamic susceptibility contrast MRI and 99mTc-HMPAO-SPECT. Stroke 1999;30:800-806.