Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Lâm sàng và đặc điểm hình ảnh Viêm túi thừa cấp trên chụp cắt lớp vi tính | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Chẩn Đoán Hình Ảnh

Lâm sàng và đặc điểm hình ảnh Viêm túi thừa cấp trên chụp cắt lớp vi tính

09-12-2011

Viêm túi thừa cấp là một trong những bệnh lý thường gặp nhất của đau bụng cấp. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh giống với viêm ruột thừa, viêm túi thừa mạc nối, nhồi máu mạc nối cấp và các bệnh lý ác tính của đại tràng. Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography: CT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để xác định và phân biệt các bệnh lý này. Việc chẩn đoán đúng các bệnh lý này trên hình ảnh CT cho phép chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cũng như giúp ngăn ngừa cuộc phẫu thuật không cần thiết.

A. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý túi thừa (Diverticulosis) là bệnh thường gặp ở các nước phương tây,  xảy ra chủ yếu ở người lớn tuổi, chiếm 5-10% dân số trên 45 tuổi, khoảng 80% nếu trên 85 tuổi, trên 25% những bệnh nhân này sẽ phát triển bệnh viêm túi thừa. Bệnh biểu hiện khoảng 65% những bệnh nhân đau bụng cấp trên 65 tuổi điển hình liên quan đại tràng Sigma.

B. GIẢI PHẪU
- Túi thừa là những túi nhỏ được hình thành bởi lớp niêm và lớp dưới niêm xuyên qua các lớp cơ thành đại tràng. Chúng phát triển ở vị trí mà các nhánh thần kinh và mạch máu đi xuyên qua lớp cơ đại tràng giữa bờ mạc treo và bờ tự do. Mối liên quan của các túi thừa và các nhánh xuyên của mạch máu giải thích xu hướng dễ xuất huyết của chúng. 

- Các túi thừa có thể tìm thấy dọc khắp đại tràng nhưng thường gặp nhất chủ yếu ở đại tràng xuống và đại tràng Sigma. Chúng không phát triển ở trực tràng. Các túi thừa cũng thấy ở ruột non, nhưng hiện diện ít hơn so với đại tràng.
- Các túi thừa có kích thước rất thay đổi nhưng thường 2-3mm đến 2cm. Một số túi thừa đại tràng Sigma có kích thước khổng lồ cũng đã được báo cáo.
- Trên CT, bệnh lý túi thừa biểu hiện là những túi nhỏ của thành đại tràng chứa đầy khí nhiều nhất ở đại tràng Sigma, thành của đoạn đại tràng liên quan có thể dày do phì đại lớp cơ. 

C. NGUYÊN NHÂN

Viêm túi thừa cấp xảy ra khi cổ của túi thừa bị tắc nghẽn bởi phân, viêm hoặc mảnh thức ăn dẫn đến viêm loét và thủng. Các vi lổ thủng dẫn đến tình trạng viêm quanh đại tràng mà điển hình nặng hơn so với mức độ viêm của bản thân đại tràng. 95% trường hợp xảy ra ở đại tràng trái, 5% trường hợp còn lại xảy ra ở đại tràng bên phải và thường xảy ra chủ yếu ở người Châu Á. Viêm túi thừa ở đoạn đại tràng ngang và ruột non thì hiếm gặp.

D. LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN CT

- Bệnh nhân thường có sốt, đau ¼ bụng dưới trái và tăng số lượng bạch cầu. CT thì phù hợp cho việc đánh giá bệnh lý túi thừa bởi vì nó có thể xác định rõ thành đại tràng cũng như mô mỡ quanh đại tràng. CT có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán hoặc loại trừ viêm túi thừa. CT cũng nhạy hơn nhiều so với chụp đại tràng cản quang Baryt trong việc xác định sự hiện diện và những biến chứng quanh đại tràng.

- Ngoài ra, CT cực kỳ tiện lợi để phát hiện các nguyên nhân khác của đau 1/4 bụng dưới trái mà có thể nhầm với viêm túi thừa và có thể chẩn đoán chính xác 78% các trường hợp do các nguyên nhân khác.
Hình ảnh viêm túi thừa trên CT tương quan với các đặc điểm bệnh học. Dấu hiệu hình ảnh trên CT là dày thành đoạn đại tràng liên quan với chiều dài đoạn dày thành > 5 cm  với những thay đổi viêm tạo dãi thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng 

- Đặc điểm của dãi thâm nhiễm mỡ này là không tương xứng và nặng hơn so với mức độ dày nhẹ của thành đại tràng

- Quá trình viêm có thể dẫn đến tụ dịch ở rễ mạc treo đại tràng Sigma mà hình ảnh CT gọi là dấu hiệu "Comma Sign". Sự ứ máu mạch máu mạc treo tạo ra dấu hiệu “ Centipede Sign”

- Chìa khóa để phân biệt viêm túi thừa với các bệnh lý viêm khác mà liên quan đến đại tràng( như bệnh viêm ruột thiếu máu) là sự hiện diện rất nhiều túi thừa ở đoạn đại tràng liên quan. Điển hình các túi thừa thường hiện diện ở đoạn đại tràng xuống và đại tràng Sigma. Tuy nhiên, viêm túi thừa có thể xảy ra dọc khắp đại tràng mà ở đó có các túi thừa hiện diện. Khi túi thừa liên quan đến đại tràng phải, nó có thể nhầm lẫn với các bệnh lý khác chẳng hạn như viêm ruột thừa. Ở những trường hợp này việc tìm kiếm cẩn thận các túi thừa ở đại tràng phải sẽ giúp xác định chẩn đoán.
- Mặc dù việc chẩn đoán viêm túi thừa trên hình ảnh CT có thể khó xác định nếu như xảy ra ở vị trí không điển hình thì sự kết hợp của sự hiện diện của các túi thừa và dãi thâm nhiễm mỡ không tương xứng gợi ý chẩn đoán ngay cả khi xảy ra ở vị trí không thường gặp như: đại tràng phải, đại tràng ngang, đoạn cuối hồi tràng và hỗng tràng

E. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN MRI
Trên hình ảnh MRI, viêm túi thừa cũng được chẩn đoán dựa vào dấu hiệu các túi thừa bị viêm, dày thành ruột hẹp khu trú đoạn đại tràng và thâm nhiễm mô mỡ xung quanh. Khối tụ dịch xung quanh mô mỡ thâm nhiễm có thể dễ dàng nhận biết là vùng có cường độ tín hiệu cao trên hình ảnh Coronal STIR (Hình 12).

- Và dựa vào vùng này, việc nhận biết túi thừa viêm, dày thành ruột và hẹp lòng đại tràng trên hình ảnh trọng T2 cắt ngang thì thật dễ dàng. Thêm vào đó, các chuỗi xung sau tiêm thuốc tương phản thật hữu ích nếu tình trạng viêm còn mơ hồ và không rõ ràng trên hình ảnh T2W. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc tương phản còn cung cấp những thông tin hỗ trợ cho chẩn đoán các biến chứng của bệnh. Biến chứng thủng hoặc tạo abscess có thể được đánh giá thông qua việc sử dụng các chuỗi xung sau tương phản. Có báo cáo cho rằng hình ảnh trọng khuếch tán có thể cung cấp những thông tin về biến chứng của bệnh giống như các chuỗi xung sau tương phản. Trên hình ảnh khuếch tán, vùng khuếch tán hạn chế chỉ điểm cho những biến chứng này.

- Gần đây, Azax và cộng sự đã có báo cáo về vai trò của MR đại tràng trong việc đánh giá viêm túi thừa cấp và các biến chứng của nó( Hình 13). Khảo sát 40 bệnh nhân kết quả là: 17 bệnh nhân được phân nhóm có sức khỏe tốt mà không có bằng chứng của viêm túi thừa đại tràng thì 4 trong số này được tìm thấy có viêm nhẹ túi thừa trên nội soi đại tràng qui ước. Dù vậy, MR đại tràng cũng hữu ích trong việc nhận biết đúng dày thành đại tràng và tăng quang sau tương phản ở 23 bệnh nhân còn lại. Tuy nhiên, đáng tiếc 03 bệnh nhân còn lại hình ảnh MR ghi nhận viêm túi từa đại tràng Sigma thì những dấu hiệu trên nội soi đại tràng qui và sinh thiết xác nhận là K đại tràng xâm lấn.

- Nói một cách khái quát CT vẫn là phương pháp hình ảnh chủ yếu để đánh giá những bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa.

F. BIẾN CHỨNG

CT cũng cho phép phát hiện một số biến chứng của viêm túi thừa( chẳng hạn như: abscess túi thừa, dò đại tràng - bàng quang và thủng) thì nhạy hơn so với chụp đại tràng cản quang.
Abscess có thể gặp trên 30% các trường hợp và biểu hiện là khối tụ dịch với những thay đổi viêm xung quanh

- Trung tâm của khối tụ dịch có thể chứa khí hoặc mức khí - dịch hoặc có đậm độ thấp với những mảnh hoại tử. Khi abscess được chẩn đoán, CT có thể hướng dẫn chọc dẫn lưu qua da nhờ đó mà có thể hạn chế phẫu thuật cấp cứu và cho phép phẫu thuật sau khi chuẩn bị bệnh nhân thích hợp hơn.
- Dò đại tràng bàng quang và viêm bàng quang là những biến chứng không thường gặp của viêm túi thừa. Bệnh nhân có biểu hiện tiểu khó, đau, sốt, tiểu mủ và tiểu ra phân. Các dấu hiệu hình ảnh bao gồm: dày thành bàng quang với khí trong lòng bàng quang, viêm đoạn đại tràng kế cận có nhiều túi thừa và dãi thâm nhiễm quanh đại tràng. Nếu dò đại tràng - bàng quang được nghĩ đến thì thật cần thiết cho việc sử dụng thụt tháo đại tràng cản quang Baryt. Nếu thuốc tương phản hiện diện trong lòng bàng quang thì chẩn đoán được xác định.
- Bệnh Crohn và các bệnh lý viêm khác cũng có thể gây ra dò ruột - bàng quang. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị bệnh Crohn, đường dò điển hình được tạo thành giữa đoạn cuối hồi tràng bị bệnh và vì thế nó ở mặt trước phải của bàng quang. Còn viêm túi thừa điển hình liên quan đến đại tràng Sigma, lỗ dò có khuynh hướng xảy ra ở phần sau trái của bàng quang. Ngoài việc xác định sự hiện diện và vị trí của lỗ dò, CT có thể hữu ích cho việc lên kế hoạch phẩu thuật sau đó.
- Thủng khu trú có thể là biến chứng của viêm túi thừa và biểu hiện là các túi khí nhỏ ngoài lòng đại tràng hoặc sự thoát ra ngoài của thuốc cản quang đường uống. Hơi tự do trong ổ bụng thì không thường tìm thấy ở những bệnh nhân bị viêm túi thừa và thủng nhỏ.

G. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Viêm ruột thừa cấp

- Viêm túi thừa manh tràng có thể nhầm lẫn với viêm ruột thừa cấp trên lâm sàng. Việc chẩn đoán sớm và chính xác thì rất quan trọng để tránh phẫu thuật và ngăn ngừa khả năng tạo biến chứng như Abscess. Các đặc điểm hình ảnh trên CT của viêm túi thừa thường dày thành manh tràng không đối xứng hoặc đồng tâm, viêm khu trú quanh đại tràng và sự hiện diện của các túi thừa.

- Túi thừa viêm thường nằm ở vị trí vùng manh tràng bị viêm và nơi thành dày nhất. Việc nhận thấy ruột thừa bình thường thì phù hợp cho chẩn đoán viêm túi thừa.

2. Viêm túi thừa mạc nối cấp(Acute Epiploic Appendigitis)

- Viêm túi thừa cấp xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn so với viêm túi thừa mạc nối. Cả hai bệnh đa số là khó phân biệt nếu chỉ dựa duy nhất vào biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên, thường thì những bệnh nhân viêm túi thừa cấp có biểu hiện buồn nôn, sốt tăng bạch cầu, phản ứng dội dương tính và đau lan tỏa cả bụng dưới hơn là những bệnh nhân viêm túi thừa mạc nối. Không giống như những bệnh nhân bị viêm túi thừa mạc nối cấp chỉ có 7% có tăng bạch cầu thì hầu hết bệnh nhân viêm túi thừa cấp đều có tăng bạch cầu.
- Viêm túi thừa cấp có thể lan rộng và gây viêm túi thừa mạc nối thứ phát. Điều này dẫn đến tăng mức độ khó trong chẩn đoán nếu chỉ dựa duy nhất vào hình ảnh CT. Hơi ngoài lòng ruột, dày thành đại tràng đoạn dài và dò thì không phải là đặc điểm hình ảnh điển hình của viêm túi thừa mạc nối cấp, chúng thường hiện diện trong viêm túi thừa cấp. Hơn nữa tạo Abscess và tắc ruột thì cực kỳ hiếm gặp trong viêm túi thừa mạc nối cấp.

3. K đại tràng

- Điều quan trọng nhất trong danh sách chẩn đoán phân biệt là phải loại trừ K đại tràng do có sự chồng lấp về dấu hiệu hình ảnh của bệnh lý viêm túi thừa và ung thư.
- Nghiên cứu của Padidar và cộng sự ở 69 bệnh nhân có viêm túi thừa đại tràng Sigma và 29 bệnh nhân bị K đại tràng Sigma thì sự hiện diện của dịch ở rễ mạc treo đại tràng Sigma và ứ máu mạc treo đại tràng Sigma kế cận thì thích hợp cho chẩn đoán viêm túi thừa. Ngược lại, sự hiện diện của hạch quanh đại tràng thì tăng nghi ngờ của ung thư đại tràng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp rất khó để phân biệt viêm túi thừa với K đại tràng nếu chỉ dựa duy nhất vào hình ảnh CT. Trong những trường hợp này, kết quả mô học là cần thiết.

H. KẾT LUẬN
Bằng việc gia tăng sử dụng chụp cắt lớp vi tính để đánh giá đau bụng cấp thì viêm túi thừa cấp cũng như các bệnh lý khác ngày càng được chẩn đoán nhiều hơn. Việc nhận biết các đặc điểm về hình ảnh CT của viêm túi thừa cấp và các bệnh cảnh tương tự đặc biệt quan trọng bởi vì nó có thể được điều trị nội khoa và vì sai lầm trong chẩn đoán có thể dẫn đến phẫu thuật không cần thiết. Việc chẩn đoán đúng viêm túi thừa cấp phải dựa trên những kiến thức về giải phẫu, vị trí phân bố túi thừa, dạng tổn thương, dày thành đại tràng liên quan và dãi thâm nhiễm mỡ cũng như phải phân biệt các bất thường hình ảnh tương tự khác trong ổ bụng.

BS. NGUYỄN LÊ MINH THANH – BV HOÀN MỸ CỬU LONG.
Tài liệu tham khảo:
1) Karen M. Horton, MD • Frank M. Corl, MS • Elliot K. Fishman, MD. CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease.
2) Jose M. Pereira, MD2 ● Claude B. Sirlin, MD ● Pedro S. Pinto, MD2 R. Brooke Jeffrey, MD ● Damien L. Stella, MD ● Giovanna Casola, MD. Disproportionate Fat Stranding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain.
3) Ajay K. Singh, MD ● Debra A. Gervais, MD ● Peter F. Hahn, MD, PhD Pallavi Sagar, MD ● Peter R. Mueller, MD ● Robert A. Novelline, MD. Acute Epiploic Appendagitis and Its Mimics.
4) Eavan Thornton, MD • Martina M. Morrin, MD • Judy Yee, MD. Current Status of MR Colonography.
5) Johannes T. Heverhagen, PhD, MD • Klaus J. Klose, MD, PhD. MR Imaging for Acute Lower Abdominal and Pelvic Pain.
6) Christine Hoeffel, MD ● Michel D. Crema, MD ● Ahce`ne Belkacem, MD Louisa Azizi, MD ● Maite´ Lewin, MD, PhD ● Lionel Arrive´,MD Jean-Michel Tubiana, MD. Multi–Detector Row CT: Spectrum of Diseases Involving the Ileocecal Area.
7) Karen M. Horton, MD • Ross A. Abrams, MD • Elliot K. Fishman, MD. Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management.
8) Nam C. Yu, MD ● Steven S. Raman, MD ● Monica Patel, MD ● Zoran Barbaric, MD. Fistulas of the Genitourinary Tract: A Radiologic Review.
9) Angela D. Levy, LTC, MC, USA ● Christine M. Hobbs, MD. Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation.