Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Đau thắt lưng thấp do nhồi máu thận cấp tính. | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Ngoại Tiết Niệu

Đau thắt lưng thấp do nhồi máu thận cấp tính.

14-12-2011

Nhồi máu thận cấp thường được phát hiện chậm trễ hoặc bị bỏ qua do bệnh hiếm gặp và biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu. Đau thắt lưng thấp khởi phát đột ngột ở một bệnh nhân có các nguy cơ thuyên-huyết tắc cao có thể là chỉ dẫn đầu tiên của nhồi máu thận. Bài viết sau đây xin góp phần nêu lên các biện pháp chẩn đoán và xử trí một trường hợp nhồi máu thận

Đau thắt lưng thấp là một vấn đề đa dạng và có thể là lý do của 15% các trường hợp thăm khám ngoại trú. Đau thắt lưng thấp đa phần chỉ là một tình trạng lành tính liên quan đến tư thế hoặc gắng sức về thể lực, thường tự khỏi hoặc được điều trị dễ dàng. Chính vì thế mà đau thắt lưng thấp không được xem là triệu chứng của một vấn đề nghiêm trọng. Bệnh nhân nhồi máu thận cấp thường đến với tình trạng đau thắt lưng cấp dai dẳng, đau bụng và đau hông lưng gợi ý cho các bệnh lý thường gặp như đau do thoái hóa cột sống, bệnh lý trong ổ bụng, sỏi tiết niệu hoặc ngay cả nhồi máu cơ tim. Ngoài ra cũng không có các yếu tố nguy cơ hoặc xét nghiệm nào đặc hiệu cho nhồi máu thận. Chẩn đoán sớm là rất cần thiết để tiến hành điều trị tức thời lẫn về lâu dài hầu bảo toàn chức năng của thận.

Đa số bệnh nhân đều có tiền sử nguy cơ cao bệnh lý thuyên-huyết tắc: Rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc, bệnh lý van tim hoặc thiếu máu cơ tim là những yếu tố nguy cơ chủ yếu gây nhồi máu thận. Các yếu tố nguy cơ này thường được nhận biết sớm do hỏi bệnh sử hoặc thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, nhồi máu thận cấp còn đi kèm với các bệnh lý hiếm gặp khác như chấn thương, di truyền, các rối loạn đông máu mắc phải, dùng cocaine, các bất thường về mạch máu như bệnh loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia) hoặc các bệnh di truyền như hội chứng  Marfan hoặc Ehlers-Danlos, các can thiệp y khoa như phẫu thuật thay van tim, ghép thận, thông nội mạch máu, đặt stent nội mạch, và các bệnh lý ác tính (gây ra tình trạng tăng đông).

Chẩn đoán lâm sàng nhồi máu thận cấp thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu và trạng thái nguy cơ cao thuyên-huyết tắc.  Các kết quả cận lâm sàng như tiểu máu vi thể và tăng LDH có thể giúp gợi ý nhồi máu thận cấp.

Phân tích nước tiểu bằng que dipstick là một xét nghiệm tầm soát đơn giản đối với nhiều bệnh lý của thận. Độ nhạy của xét nghiệm này trong phát hiện tiểu máu là khá cao, tương phản với độ đặc hiệu thấp do phản ứng chéo khi có hiện hiện của tiểu myoglobin. Domanovits và cộng sự báo cáo tiểu máu hiện diện vào thời điểm nhập viện ở 74% bệnh nhân, nhưng đối với 11% số bệnh nhân khác thì xét nghiệm lại chỉ dương tính sau 24 tiếng. Vì thế, thử nước tiểu nhiều lần trong 24 giờ đầu khởi phát cơn đau sẽ giúp tăng giá trị chẩn đoán.

LDH huyết thanh, một chỉ dấu đặc trưng của hoại tử tế bào được biết là tăng ở những bệnh nhân nhồi máu thận cấp tính. Do LDH huyết thanh rất nhạy nhưng lại không đặc hiệu, các nguyên nhân khác gây ra tăng LDH như nhồi máu cơ tim cấp, u bướu, thuyên tắc động mạch mạc treo và tán huyết cần được nhanh chóng loại trừ.

Chụp mạch máu, xạ hình thận, chụp UIV, siêu âm, CT scan cản quang có thể hữu ích trong chẩn đoán nhồi máu thận cấp. Chụp CT scan có cản quang là tiêu chuẩn tham khảo không xâm lấn dùng để chẩn đoán hình ảnh học nhồi máu thận cấp. Hình ảnh nhồi máu thận lúc mới xảy ra cho thấy vẫn còn bờ giải phẫu bình thường của thận, mật độ đồng nhất hoặc hơi giảm đậm độ, và quan sát không thấy có tăng cường tín hiệu sau khi tiêm cản quang. Dù vẫn còn hữu hiệu trong việc loại trừ bệnh lý tiết niệu do tắc nghẽn, siêu âm lại thiếu độ nhạy để phát hiện sớm nhồi máu thận.

Chụp động mạch thận chọn lọc là một phương pháp chẩn đoán xâm lấn, có thể gây ra một số biến chứng.

Chưa thiết lập được hướng dẫn điều trị cho thuyên tắc động mạch thận. Nhận diện sớm tắc nghẽn động mạch thận cấp tính là rất quan trọng vì các biện pháp xử trí như dùng thuốc tiêu huyết khối (tiêu sợi huyết), thuốc kháng đông hoặc phẫu thuật loại bỏ thuyên tắc (embolectomy) có thể giúp giảm thiểu tình trạng mất chức năng thận.

Do bệnh hiếm gặp nên tính chất ưu việt của một phương pháp điều trị đặc biệt nào đó khó có thể được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu ngẫu nhiên. Moyer và cộng sự so sánh kết quả giữa xử trí nội khoa và ngoại khoa trong tổn thương thận một bên cho thấy việc điều trị bảo tồn là khá thuận lợi.

Ngoài ra, cần sử dụng thuốc kháng đông dự phòng kéo dài do các đối tượng bệnh nhân này lại thường có nguy cơ cao thuyên-huyết tắc động mạch ở những cơ quan khác.

Mặc dù Domanovits và cộng sự chỉ tìm thấy các dấu hiệu suy giảm nhẹ chức năng thận ở 6 trong số 17 bệnh nhân sau 7 ngày, cũng nên nhấn mạnh rằng chẩn đoán sớm nhồi máu thận cấp là rất cần thiết để tiến hành can thiệp sớm và lâu dài giúp bảo tồn chức năng thận.

Tuy không đặc hiệu, triệu chứng đau thắt lưng thấp rất thường gặp vẫn có thể là chỉ dẫn đầu tiên của một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng như nhồi máu thận cấp tính chẳng hạn. Bệnh sử, triệu chứng và các kết quả xét nghiệm có thể gợi ý đến nhiều chứng bệnh khác. Do đó, tính hoài nghi lâm sàng cao vẫn là chìa khóa cho việc chẩn đoán sớm nhồi máu thận cấp tính.

Đối với những bệnh nhân đến khám với bộ 3:

+có nguy cơ cao biến cố thuyên-huyết tắc

+đau hông, bụng, thắt lưng thấp dai dẳng

+tăng LDH huyết thanh và/hoặc tiểu máu

cần nhanh chóng chụp CT scan có cản quang để loại trừ hoặc khẳng định nhồi máu thận cấp tính.

Bs Đồng Ngọc Khanh, BV Hoàn Mỹ Sài Gòn