Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Địa chỉ: 60-60A Phan Xích Long, Phường 1, Q.Phú Nhuận, tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

ĐT: (028) 3990 2468 E: contactus.saigon@hoanmy.com

Đánh giá Vai trò của MSCT 64 lát cắt trong đánh giá sỏi niệu quản | Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Chẩn Đoán Hình Ảnh

Đánh giá Vai trò của MSCT 64 lát cắt trong đánh giá sỏi niệu quản

27-08-2011

Đau vùng hông do sỏi niệu quản là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân cấp cứu. Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán. Hiện nay, có nhiều phương tiện được sử dụng như siêu âm, chụp X quang bụng không cản quang (KUB), chụp UIV. Ngày nay, sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính (CT scan) đặc biệt là chụp cắt lớp 64 lát cắt (MSCT 64) rất hữu ích trong việc chẩn đoán và xác định đặc điểm sỏi. 

Đây là cơ sở quan trọng trong việc chọn lựa phương pháp điều trị hiệu quả. Có nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản bao gồm điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng chấn động, tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng, mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi hay qua mổ mở. Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp trên từng bệnh nhân giúp tăng tỉ lệ làm sạch sỏi. Các yếu tố mấu chốt trong quyết định phương pháp can thiệp là triệu chứng bệnh, vị trí, kích thước, độ dể vỡ, thành phần sỏi. Ngày nay, chụp cắt lớp đa lát cắt cho phép đánh giá hầu hết các đặc điểm này của sỏi theo đúng yêu cầu lâm sàng, góp phần quan trọng trong việc chọn lựa phương pháp điều trị.

1. CT scan: chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch là một phương tiện lựa chọn trong đánh giá bệnh nhân sỏi niệu quản. Năm 1995, Smith và cộng sự lần đầu tiên báo cáo về độ nhạy và độ chuyên của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi niệu quản tương ứng là 96%-98% và 96%-100%. Ưu điểm nội trội của kỹ thuật này so với siêu âm và chụp KUB là: có thể thực hiện một cách nhanh chóng, không cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, có độ nhạy cao với sỏi có kích thước dù rất nhỏ, cho phép chẩn đoán các bất thường khác tại hệ niệu và ngoài hệ niệu. Các bất thường ngoài hệ niệu như là viêm ruột thừa cấp, viêm túi thừa, viêm tụy, viêm phần phụ, xoắn u buồng trứng, có thể được phát hiện rõ ràng trên chụp cắt lớp vi tính. Chúng có triệu chứng lâm sàng có thể nhầm lẩn với sỏi niệu quản. Một ưu điểm khác của CT scan là phát hiện được các bất thường hệ niệu như là các dị dạng bẩm sinh, áp xe thận, u thận mà việc chẩn đoán các bệnh lý này có ý nghĩa quan trọng hơn là phát hiện sỏi.

2. MSCT lát cắt được đưa vào sử dụng năm 1998 và sau đó MSCT 64 lát cắt được sử dụng năm 2005 đã mở ra một triển vọng mới trong chẩn đoán sỏi niệu quản. Các ưu điểm công nghệ mới cho phép ghi hình khối đẳng hướng, khảo sát hình đa diện, xử lý hình ảnh theo thuật toán, đã giúp các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh đáp ứng được sự yêu cầu ngày càng cao của các bác sỹ niệu khoa trong đánh giá sỏi niệu quản. Kỹ thuật mới này có phép đánh giá chính xác số lượng, kích thước, vị trí sỏi và có hay không ứ nước thận, niệu quản. Hình tái tạo mặt phẳng trán với độ phân giải cao của các máy 16, 64 lát cắt cho phép đánh giá chính xác và nhanh chóng sỏi niệu quản so với các hình mặt phẳng ngang truyền thống. Hơn nữa, chụp cắt lớp đa lát cắt giúp xác định tính dễ vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm độ và đặc tính cấu trúc sỏi.

3. Các dấu chứng của sỏi niệu quản trên chụp đa lát cắt: hầu hết các sỏi niệu quản đều được phát hiện trên MSCT không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, kể cả sỏi không cản quang trên phim X quang quy ước như sỏi acid uric, sỏi xanthine và sỏi cysteine. Những bóng sỏi này có đậm độ cao (trên 200 đơn vị Hounfield), rất dễ dàng phát hiện trên MSCT, và được bao quanh với viền đậm độ mô mềm của thành niệu quản. Chỉ một vài loại sỏi duy nhất khó phát hiện trên phim là sỏi chất nền tinh khiết và sỏi do thuốc indinavir, một thuốc ức chế men protease được sử dụng trong điều trị nhiễm HIV. Tuy nhiên, các loại sỏi này rất ít gặp trong thực hành lâm sàng. Ngoài dấu hiệu trực tiếp của sỏi niệu quản như trên, chụp đa lát cắt còn cho phép xác định dấu hiệu gián tiếp của sỏi như giãn đài bể thận, giãn niệu quản trên sỏi, phù nề mô mỡ quanh thận, phù nề mô mỡ quanh niệu quản, thận bên có sỏi phình to. Theo Ege và cộng sự, sỏi niệu quản trên 6mm kèm năm dấu chứng gián tiếp như trên, cần thiết phải can thiệp sớm vì khả năng thoát sỏi là rất thấp.

Bệnh nhân nam 52 tuổi đến khám bệnh vì đau vùng chậu phải, đau lan nhiều ra phía sau và xuống bẹn. Bệnh nhân được chỉ định chụp CT tìm sỏi. Trên CT, thận phải không ứ nước, niệu quản phải không giãn, không sỏi. Đoạn gần ruột thừa hoàn toàn bình thường. Đầu xa sưng to đường kính #9mm, vách dày và có vài bóng sỏi bên trong. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp do sỏi và được chuyển mổ cấp. Kết quả giải phẫu bệnh: viêm ruột thừa cấp.

4. Vị trí & kích thước sỏi được xác định chính xác trên chụp đa lát cắt. Đây là những yếu tố cơ bản cần xác định trong đánh giá sỏi niệu quản vì nó đóng vai trò quan trọng trong quyết định điều trị nội khoa hay can thiệp. Theo Orvieto và cộng sự, kích thước và vị trí sỏi là những yếu tố dự báo thành công của tán sỏi ngoài cơ thể.  90% sỏi dưới 4mm và 50% sỏi từ 4mm-7mm thoát sỏi tự phát.

5. Xác định thành phần sỏi: Một trong những yếu tố xác định then chốt trong việc chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân sỏi niệu quản là thành phần sỏi. Những sỏi acid uric có lẽ điều trị kiềm hóa nước tiểu là ưu tiên hàng đầu, điều trị can thiệp chỉ dành cho bệnh nhân không đáp ứng nội khoa. Sỏi có nền can xi hay cystein rất khó tán vỡ với phương pháp tán sỏi  sóng chấn động ngoài cơ thể. Bellin và cộng sự đã cho rằng đậm độ sỏi trên chụp đa lát cắt giúp dự đoán thành phần của sỏi. Đậm độ sỏi trên chụp đa lát cắt 120kV thường rơi vào các mức: sỏi acid uric : 200-450HU; sỏi struvite : 600-900HU, sỏi cysteine: 600-1600HU và sỏi can xi 1700-2800HU. Tuy nhiên, việc phân biệt các loại sỏi thường gặp khó khăn và ít tin cậy trên in vivo do sỏi chứa hỗn hợp gồm nhiều thành phần khác nhau.

6. Độ dễ vỡ của sỏi: Biết rõ cấu trúc bên trong của sỏi niệu quản cũng là một yếu tố quan trọng chọn lựa phương pháp điều trị. Chụp đa lát cắt cho phép đánh giá cấu trúc bên trong của sỏi dưới cửa sổ xương trên hình phân giải cao với lát cắt mỏng. Cấu trúc bên trong của sỏi được phân loại đồng nhất và không đồng nhất. Sỏi không đồng nhất được đặc trưng bởi sự hiện diện các vùng giảm đậm độ bên trong, ngược lại sỏi đồng nhất là có cấu trúc bên trong đồng nhất. Các nghiên cứu in vivo cho thấy rằng sỏi can xi oxalat và sỏi cystein không đồng nhất trên chụp đa lát cắt thường dể vỡ khi tán hơn so với sỏi đồng nhất.

7. Theo dõi sau điều trị: Mục đích chính của khảo sát hình ảnh sau điều trị sỏi niệu quản là xác định tình trạng sạch sỏi, phát hiện sót sỏi và loại trừ tắc nghẽn hệ niệu. Ngoài ra, chụp đa lát cắt còn có ưu thế là giúp phát hiện biến chứng sau can thiệp như tụ máu hay nang niệu.

Kết luận: Chụp đa lát cắt đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp trên bệnh nhân sỏi niệu quản. Ngoài ra, kỹ thuật này còn cho phép giúp chẩn đoán gián biệt chính xác trong một số trường hợp có triệu chứng lâm sàng giống cơn đau do sỏi niệu quản.

BS. NGUYỄN PHƯỚC THUYẾT – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

Tài liệu tham khảo

1.  Avinash R. Kambadakome et all. New and Evolving concepts in the Imaging and Management of Urolithiasis: Urologist’s Perspective. Radiographics 2010; 30: 603-623.

2. Dalrymple N, Casford B, Raiken D, Elsass K, Pagan R. Pearls and pitfalls in the diagnosis of ureterolithiasis with unenhanced helical CT. Radiographics 2000; 20:439–447. 

3. Eric P. Tamn et all. Evaluation of the Patient with Flank Pain and Possible Ureteral Calculus. Radiology 2003; 228:319-329. 

4. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Văn Oai; Nhận xét kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản qua nội soi tại Bệnh viện Bưu điện. Tập san ngoại khoa số 6-2000. 23 - 27.

5. Nguyễn Kỳ: phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay về sỏi đường tiết niệu. Bệnh học ngoại tiết niệu 1995. 225 - 238.